KOL - Hjemme NIV - Praktisk instruks

436 downloads

Revision:  Nov 2016 | Gyldig til: Nov 2018  | Version: 1

 

Praktisk instruks for LT-NIV

  Supplement til instruks for hjemme-NIV til KOL (87 KB)

Udarbejdet af: Eline Kirstine Gantzhorn, Carl Nielsen,  Ole Hilberg og Torgny Wilcke. 

 

1. INDIKATION

  • Spirometriverificeret KOL i optimal medicinsk KOL-behandling.
  • Motivation for Hjemme-NIV (> 6 timer/døgn)

Endvidere:

  • Kronisk stabil dagtidshyperkapni

paCO2 ≥ 7 kpa (ved komplicerende OSA, paCO2 > 6,5 kpa, som ikke er normaliseret ved CPAP-behandling)

eller

  • 3 eller flere NIV-/respiratorkrævende eksacerbationer indenfor de sidste 12 mdr.

og/eller

  • Fortsat hyperkapni (paCO2 > 7kPa) 2-4 uger efter en NIV-krævende resp. acidose.
    • – jvf. helt frisk evidens fra LTOT vs. LTNIV(se reference).

Patienterne kan symptomer på deres kroniske respirationsinsufficiens i form af:

  • Åndenød
  • Morgenhovedpine
  • Konjunctival rødme
  • Perifere ødemer
  • Træthed, angst og depression

LT-NIV er en simpel behandling uden alvorlige bivirkninger og som oftest tolereres vel af patienterne.

Majoriteten af patienterne vil formentligt blive fundet under akut indlæggelse, men kan også, hvis man f.eks. ved ambulant kontrol i lungeklinikken, screener med a-punktur, hos alle KOL-patienter med perifer saturation under 92 % uden LTOT.

Det er vigtigt, at personalet har rutine, i dels maskinerne, men også slanger, filtre, fugter samt masker og efteruddannelse vil blive nødvendigt.

Patienterne har grundlæggende meget svær KOL og der bør være mulighed for kontakt til afdelingen, ved problemer med behandlingen.

Hver behandlende enhed anbefales, at udforme en vejledning til patienterne, om hvor de skal henvende sig ved symptomer på akut forværring i sygdommen eller lignende. Det kan eks. være kontakt til sengeafsnittet i dagtiden og vagtlæge om aftenen og i weekenderne. 

Behandlingen er et supplement til den vanlige KOL-behandling og ikke ”life support”-respiratorbehandling.

Det vil ofte være relevant med samtale mhp. fælles behandlingsmål og forventningsafstemning ofte  suppleret med samtale omkring patienten ønske vedrørende livets sidste fase.

Man kan overveje at udforme terminalerklæring, såfremt det skønnes relevant.

Se evt. Klaringsrapport om palliation på lungemedicin.dk (2.55 MB)

2. KONTRAINDIKATIONER

  • Nedsat bevidsthedsniveau
  • Manglende håndfunktion eller lign. (pt. skal eks. selv kunne tage masken af samt tænde for maskinen osv.)
  • Manglende kooperation/forståelse
  • Store sekretmængder og sugebehov
  • Opkastninger 

3. BEHANDLINGEN

Målet er bedre livskvalitet samt reduceret antal indlæggelser, eksacerbationer og mortalitet.

NIV-indstillinger justeres efter paCO2 på a-punktur til normalisering eller reduktion med mindst 20 %.

LTOT og evt. fugter, kan tilkobles maskinen.

Behandlingen skal benyttes minimum 6 timer pr. nat.

NIV optimeres så godt man kan, under den initiale indlæggelse og derefter over flere måneder, for at patienterne tolererer de stigende tryk og BPM (breath per minute) under hensyn til patientkomfort og adhærence.

3.1. FORSLAG TIL STARTINDSTILLINGER

Hvis patienten lige har været indlagt, kan man starte ud med trykindstillinger som blev benyttet under indlæggelsen.

 

Pressure support (S/T-modus) er det modus de fleste patienter ventileres med i dag og det som benyttes i de fleste akutte settings.

I den akutte exacerbation er målet normalisering af pH via reduktion af paCO2 og det gøres mest enkelt med S/T-modus og øgning i IPAP.

Ved LTNIV er pH oftest normaliseret og målet er herefter reduktion i paCO2. 

IPAP

Titreres til PaCO2 < 6,5kpa eller reduktion med minimum 20 %. Hvis dette opnås ved eks. IPAP på 12cm H2O er det fint, men ofte er der behov for IPAP ml. 20-30 cm H2O. IPAP kan øges til max. 30-40cm H2O under langsom titrering, for at patienten tolererer det.

EPAP

Standard er EPAP på 4-5 cm H2O. (Kan evt. hos få udvalgte øges til 7cm H2O, hvis der er iltningsproblemer eller bronkospasme pga. emfysem/tab af elastic recoil).

EPAP skal evt. også være højere ved overlapsyndrom, hvor der i kombination med kroniske respirationsinsufficiens også findes obstruktiv søvnapnø.

OBS at IPAP også skal øges hvis EPAP øges, for at opretholde tidalvolumen. 

VAPS – Volume Assured Pressure Support (iVAPS/AVAPS)

Hybridmodus som kombinerer tryk og volumen og leverer et fastsat tidalvolumen ved at variere niveauet af IPAP.

3.2. ANBEFALEDE STARTINDSTILLINGER

EPAP, min 5cm H2O

PS, min 3cm H2O, max. 8cm H2O

IPAP, max 16-18cm H2O

Auto back-up rate (2 BPM under patientens spontane respirationsfrekvens)

3.3. YDERLIGERE INDSTILLINGER

Overvej om pt. har behov for rampefunktion for at falde i søvn.

VAPS kan hos flere patienter tilsyneladende fungere som en slags rampefunktion, hvor IPAP ikke er så højt mens de falder i søvn, men så øges automatisk når patienten sover.

Stigningstid (risetime) 0,1 sek. (evt. -0,2 sek.)

Kort stigetid er godt til KOL-patienter.

I/E-ratio 1:3 (sjældent evt. 1:2)

Cyclus kan med fordel sættes til ”høj”, da det giver pt. længere tid til ekspirationen

Kortere inspirationstid og længere ekspirationstid for at sikre komplet lungetømning og undgå hyperinflation.

BPM back up rate sættes initialt 2 under spontan respiration, vanligvis 12-14. Under optitreringen kan man evt. stile efter kontrolleret ventilation med 1 højere end patienten egenrespiration. 

Formenligt pga. emfysem hos patienterne er tidalvolumen og minutvolumen oftest betydeligt større end beregnet ud fra 8ml/kg (idealvægt).

4. JUSTERING AF BEHANDLINGEN

Primært efter a-punktur mhp. paCO2.

Derefter komfort, dvs. patientens oplevelse af behandlingen.

Adhærence er et godt mål for om patienten har det godt med indstillingerne og oplever effekt af behandlingen.

4.1. Fortsat hyperkapni

Øg tidalvolumen, dvs.:

  • Ved S/T-modus at øge IPAP
  • Under VAPS ved at øge tidalvolumen og max. IPAP
  • Dårlig adhærence (for få timer) skyldes ofte at patienten ikke har det godt med masken eller indstillingerne og ofte fordi ventilationen er for lav (dvs. IPAP og tidalvolumen er for lavt).
  • Meget ilt-sensitiv patient
  • Excessivt benzodiazepin- eller opioidforbrug.

4.2. Hypoxæmi (paO2 < 7,3-7,8kpa)

Overvej endvidere:

  • For lav back up frekvens
  • For kort inspirationstid
  • For lavt EPAP
  • For kort stigningstid

4.3. Ved følelsen af ikke at få luft nok, kan forsøges

  • Ved VAPS øges tidalvolumen og IPAP max.
  • Korriger evt. maskelækage

4.4. Patient – maskine dyssynkroni:

  • Kan skyldes alt ovenstående.

Patientens inspiration kan være for svag til at trigge IPAP, hvorfor triggeren skal indstilles og cyclus kontrolleres.

5. MASKER

Masketilpasning med passende leak er noget af det vigtigste for at opnå god komfort og adhærence til behandlingen

Der kan benyttes enten næsemaske eller fullface maske.

I det kroniske forløb er der bedre tid til at finde den rigtige maske.

Masketilpasning er vigtig for at undgå sårdannelse, og bør prioriteres højt.

 

Nasalmasker er bedst til pt. med natlig produktiv hoste.

Evt. behov for flere masker at skifte lidt imellem, især hvis patienten benytter behandlingen mange timer hver nat.

 

6. LÆKAGE

Stor lækage skal undgås, og kan medføre ubehag og asynkroni mellem patient og maskine.

Lækage bør ikke overstige 24l/min.

 

7. DIVERSE

Fugter og evt. LTOT kan tilkobles maskinen hvis nødvendigt.

Opmærksomhed på behov for ilttilskud om natten.

Saturationsmåler kan tilkobles hvis nødvendigt.

 

8. BIVIRKNINGER

8.1. Irritation af slimhinder

- (Løbenæse, nasal irritation, nasal tilstopning/skorpedannelse):

Næseolie er oftest tiltrækkeligt

Fugter og/eller nasal steroid kan være relevant.

 

8.2. Tørhed af slimhinder

-(øjne, næse og mund)

Viskøse øjendråber

Sesamolie

Zendium Saliva Gel. 

Saltvandsnæsespray

Fugter

8.3. Trykgener fra maske, sårdannelse, allergiske reaktioner:

Aflastende puder af gel, stof, skift af masker, ren hud.

Evt. dermatologisk/allergologisk udredning 

8.4. Aerophagi:

Går ofte over af sig selv.

Eleveret hovedgærde, PPI, reducere IPAP.

Sove med hagen nedad.

8.5. Halsbrand:

Forsøgsvis PPI og eleveret hovedgærde.

8.6. Hovedpine, smerter i bihuler/mellemøre:

Detumescerende næsespray kortvarigt, fugter og/eller nasal steroid.

 

9. KONTROL

Titrering af behandlingen er vigtig.

Endvidere vigtigt at støtte patienten i behandlingen  og undervise dem i rationalet med behandlingen for at bedre adhærence.

Patienterne bør ses til regelmæssige kontroller initialt. 1-3 måneders mellemrum under titrering af IPAP afhængig af PaCO2 og komfort.

Ny steady state opstår ofte først helt op til 3 mdr. efter ændrede indstillinger.

 

9.1. I forbindelse med kontrollerne bør flg. tjekkes:

  • A-punktur
  • Livskvalitet/tilfredshed med behandlingen
  • Masketilpasning, korrektion af evt. lækage
  • Complience/adhærence
  • Bivirkninger

 

Ved stabile forhold, kan patienterne evt. følges med halvårlige kontroller.            

Data fra behandlingen kan downloades via SD-kort og/eller AirView.

 

10. REFERENCER

  1. 1.Thomas Köhnlein, Wolfram Windisch et. al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicenter, randomized, controlled clinical trial. The Lancet, Vol 2, No. 9, p698-705, sept. 2014
  2. 3.http://www.lungemedicin.dk/fagligt/182-hjemme-niv-til-kol-1.html
  3. 4.LATE-BREAKING ABSTRACT: Improving admission free survival with home mechanical ventilation (HMV) and home oxygen therapy (HOT) following life threatening COPD exacerbations: HoT-HMV UK Trial NCT00990132 
  1. Ankjærgaard KL, Maibom SL, Wilcke JT. Long-term non-invasive ventilation reduces readmissions in COPD patients with two or more episodes of acute hypercapnic respiratory failure. Eur Clin Respir J. 2016 Mar 31;3:28303