Astma - Akut

6063 downloads

Dato: 17.12.2013 | Revision: 17.01.2015 | Retningslinje nummer:

Akut astma

Udarbejdet af:
Vibeke Backer, Ronald Dahl, Ulrik Søes-Petersen, Celeste Porsbjerg, Uffe Bødtger

1.1 DEFINITION OG FOREKOMST 

Akut astmaforværring er en potentielt livstruende tilstand, der kan udvikle sig hurtigt. Astmapatienter er oftest yngre, i øvrigt raske personer, som kan fremstå mindre medtagede, end de reelt er.

Astma anfald/astma forværring er kendetegnet ved:

  • Tiltagende symptomer (åndenød, pibende vejrtrækning, trykken for brystet, hoste) over timer-dage
  • Ledsagende fald i lungefunktionen (peakflow (PEF) / FEV1)

Akut svær astma kan inddeles i sværhedsgrad ud fra klinik og paraklinik, se tabel 1.

1. Nær-fatal astma† Hyperkapni og/eller behov for mekanisk ventilation med forhøjede inspiratoriske tryk  
   
Livstruende astma† Akut, svær astma og > 1 af følgende observationer:  
Klinik Måling
Ændret bevidsthed PEF < 33% af habituelt/forventet
Udtrætning Saturation < 92%
Arrytmi PaO2 < 8 kPa
Hypotension Normokapni (PaCO2 4,5-6,0 kPa)
Cyanose  
Tyst thorax  

2. Akut, svær astma*
(OBS: vurdér om livstruende astma!)

> 1 af følgende observationer:

PEF 33-50% af habituelt/forventet
RF ≥ 25
Hjertefrekvens ≥ 110
Taledyspnø (umuligt at færdiggøre sætning på en vejtrækning)

Moderat astmaexacerbation

Tiltagende symptomer
PEF > 50-75% af habituelt/forventet
Ingen tegn til Akut svær astma

 

Tabel 1. Sværhedsgrad af astma-exacerbation (Tabel er oversat og trykt efter aftale med British Thoracic Society).
Vurdering i 3 trin:
1) Nær-fatal astma? Hvis nej:
2) Akut svær astma? Hvis ja:
3) Livstruende astma?
† tilkald intensiv-vagthavende øjeblikkeligt.
* Bemærk at Akut Svær Astma udvikles til Livstruende Astma blot ved normokapni

Der indlægges ca. 1500 patienter med akut svær astma om året. Mildere tilfælde af akut astma, som klares i skadestuen, er imidlertid hyppigere. 

1.2 ÆTIOLOGI

De hyppigste årsager til en akut svær forværring af astma er

  • Dårlig medicinkompliance (specielt i forhold til inhalationssteroid)
  • Infektioner (oftest virale)
  • Allergiske reaktioner
  • Svær astma (difficult to treat)

En svær akut astmaforværring kan opstå ved astma af alle sværhedsgrader, og kan også være sygdommens debut.

Hovedelementerne i behandling af akut astmaforværring:

  • Ilt (10-15 L/min)
  • Høj doseret bronkodilatator (inhaleret)
  • Systemisk steroid

1.3 AKUT VURDERING

ABC vurdering:

Patienten skal ved modtagelsen vurderes ud fra ABCDE-guidelinies som ved andre akut dårlige patienter. Ved astma skal fokus være på

 

  • A – ’airways’: Frie luftveje (kan patienten tale, så er der frie luftveje)

 

  • B – ’breathing’: RF>25? Taledyspnø? Accessoriske respirationsmuskulatur? A-gas: hypercapni, hypoxi? PEF < 50% forventet?

  • C – ’cirkulation’: hypotension? Takykardi?

  • D – ’disability’: cerebralt påvirket?

Check vitalparametrene:

  • *PEF eller FEV1, *RF, *saturation, *BT, *puls, tp.

Obj. us. i øvrigt;

  • *Cerebral påvirkning? (sekundært til hypoxi)

  • *Stet.p: Svær astma kan oftest høres fra døren. OBS ”silent chest” (ved svær luftvejs-obstruktion = ophør af ventilation, luftskifte OG bilyde).

Paraklinik:

  • *Arteriegasmåling (a-punktur)
  • Infektionstal
  • Røntgen af thorax (differentialdiagnoser)

  • Evt SAT (Pas på SAT er ofte 100% selvom patienten er ved at udtrættes = stigende CO2)

A-gasanalyse:

ofte hypokapni og normoxi/hyperoxi i starten af et akut astma anfald.

Højt p-CO2 (=type-2-respiratorisk svigt) er et faresignal, eller udtryk for at diagnosen er forkert.

CO2 ophobningen kan give cerebral påvirkning før iltsaturationen falder til kritiske niveauer, så her kan saturationsmåling ikke erstatte a-punktur.

Differentialdiagnoser: KOL med akut exacerbation, pneumoni, pneumothorax, hyperventilationssyndrom, lungeemboli.

Den gravide astma patient: Skal behandles som andre med akut forværring af en astma sygdom. Det værste for det ufødt barn er iltmangel, øvrige behandlingstiltag har ikke udløst misdannelser, men studier mangler.

  • Der skal ikke tages røntgen af thorax rutinemæssigt hos gravide

 

1.4 BEHANDLING OG MONITORERING

Initial behandling:

Mens anamnesen uddybes, gives umiddelbart:

  • Ilttilskud. Liberal tilførsel – 10-15 L/min afhængig af behov.
  • Inhalation med forstøvet, kombineret beta2-agonist og ipratropiumbromid (f.eks. combivent eller lign) (SABA/SAMA) (gentages hvert 20. min. indtil klinisk bedring).
  • Systemisk steroid. inj. metylprednisolon 80 mg x 1 i.v. eller evt. tbl. prednisolon 30-50 mg x 1.
  • 1.2 til 2.0 g Magnesium sulfat (iv) givet over 20 minutter (kan overvejes efter konference med bagvagten)

Hvem skal på Intensiv afdelingen (ITA)?

Konferér med ITA-vagthavende hvis:

  • faldende PEF
  • persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa)
  • hypercapnea (PaCO2 > 6 kPa)
  • respiratorisk acidose
  • udtrætning
  • CNS-ændringer
  • respirationsstop

Se også tabel 1.

Observation:

Patienten må ikke lades alene, men skal observeres tæt (hver 15. minut) med følgende parametre:

  • almentilstand
  • RF, puls, BT
  • FEV1 eller PEF
  • a-punktur (specielt ved tegn til udtrætning, og/eller tidligere abnorm.a-gas)

Tilstanden bør rette sig indenfor én time, og være væsentlig bedret (normaliseret) indenfor et par timer.

Hvem skal indlægges?:

Indlæggelsestærskelen bør være lav.

  • Patienter, hvor a-punkturen ikke retter sig i løbet af de første 30-40 minutter.
  • Patienter, hvor PEF eller FEV1 ikke normaliseres (> 80 % af forventet eller sædvanligt niveau) efter SABA/SAMA i skadestuen.
  • Patienter med påvirket almentilstand.
  • Patienter, der ikke har sovet den forudgående nat pga. astma (~ svær astma)

1.5 DEN VIDERE BEHANDLING

Alle patienter:

Efter stabilisering skal alle patienter have systemisk steroid i sædvanligvis 10 dage (typisk 0,5 mg/kg, oftest tbl. prednisolon 37,5 mg x 1).

Fast inhalationssteroid (ICS) genoptages/startes, gerne i kombination med fast langtidsvirkende beta2-agonist. OBS: ALDRIG langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) uden ICS: øget mortalitet!

Patienten skal have en SABA til pn-brug (se instruksen ”Astma-behandling”)

Kompliance og inhalationsteknik tjekkes. Årsagen bag den aktuelle forværring klarlægges – om muligt. Patientens forståelse for astmasygdommen og dens behandling understøttes. Cirka 15% af hospitalsbehandlede astmapatienter får recidiv indenfor 2 uger.

Vær opmærksom på ICS/po. steoid og antidoping regler, læs mere her

Indlagte patienter

Under indlæggelse vil der oftest i starten være behov for hyppige inhalationer af bronkodilatatorer via forstøver.

Udskrivelse forudsætter:

  • fravær af natlig astma
  • stigende PEF (og FEV1)-.
  • ophørt behandling via forstøver-apparat

Ved udskrivelse efter indlæggelse  bør der gives mundtlig og skriftlig information om den videre behandling inkl. forholdsregler, der bør iagttages ved tegn til tab af astmakontrol, respektive optræk til nye forværringer

1.7 EFTERBEHANDLING OG KONTROL

Patienter, der har haft akut astma med behov for vagtlæge- eller sygehuskontakt, har øget risiko for igen at udvikle nye anfald med svær, ukontrolleret astma. Tæt kontrol med sådanne patienter er derfor påkrævet - ikke blot i den allerførste tid efter episoden. Udskrivelse til efterfølgende løbende kontrol i et speciale-ambulatorium eller hos egen læge.

1.8. REFERENCER:

1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, Fitzgerald M, Gibson P, Ohta K, O'- Byrne P, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008; 31: 143-78.

2. BTS guideline on the management of asthma 2007. Thorax.

3. McFadden ER: Acute severe asthma. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2003; 168: 740-59.

4. Currie GP et al: Recent developments in asthma management. BMJ 2005; 330, 585-89.

5. Phanareth K et al. A proposal for a practical treatment guideline designed for the initial twohours of the management of patients with acute severe asthma and COPD using the principles of
evidence-based medicine. Respir. Med. 2002; 96: 659-71.

6. British Guideline on the Management of Asthma: BTS/SIGN 2012.