dokument Kronisk dyspnø Ny

84 downloads

Dato: 08.03.2020 | Dato for revision: 08.03.2022 | Retningslinje nummer: 1

Kronisk dyspnø

Udarbejdet af: Markus Fally, Stefan Møller Luef, Emilie Ziegler Faunø, Ulla Møller Weinreich, Uffe Bødtger

1. Målgrupper

Denne vejledning er rettet mod voksne patienter med uafklaret kronisk åndenød, dvs. åndenød, der har stået på i mere end 4-8 uger.

2. Evidens bag anbefalingerne

Anbefalingerne i denne instruks afspejler ekspertmeninger.

3. Baggrund

Kronisk åndenød er et hyppigt fænomen og kan være forårsaget af en række sygdomme.

De hyppigste årsager til kronisk åndenød er:1–3

  • Astma

  • Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

  • Interstitiel lungesygdom (ILS)

  • Kardiel dysfunktion

  • Overvægt/manglende kondition

Andre, sjældnere diagnoser der kan være årsagen til kronisk åndenød er opsummeret i tabellen i appendiks 1.

Vores instruks skal danne grundlag for en systematisk udredning af patienter med kronisk åndenød, idet systematisk udredning øger sandsynligheden for diagnostisk afklaring betragteligt.2

4. Anbefalinger

Vores anbefalinger er opsummeret i flowdiagrammet i appendiks 2.

4.1. Klinisk evaluering

En grundig anamnese og klinisk evaluering kan levere eller indsnævre diagnosen i ca. to tredjedele af patienter med kronisk åndenød og er derfor central.1

  • Start med en grundig anamnese med fokus på:

    • Tidsmæssigt mønster og triggerfaktorer.

    • Sværhedsgraden af dyspnø (MRC):

1

Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget

2

Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig meget eller går opad en lille bakke

3

Jeg går langsommere end andre på min egen alder og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage

4

Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få minutters gang på stedet

5

Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af

    • Associerede symptomer som hoste, sputum, pibende/hvæsende vejrtrækning, nasale symptomer som post-nasal drip, smerter i thorax, perifere ødemer, halsbrand, symptomer fra bevægeapparatet som Raynaud fænomen, led- og muskelsmerter, m.m.

    • Rygehistorik og eksposition til andre gasser, støv og lægemidler.

  • Lav en komplet klinisk undersøgelse med gennemgang af samtlige organsystemer.

4.2. Initiale undersøgelser

  • De initiale undersøgelser skal rette sig mod den, ud fra anamnese og klinik, mest sandsynlige diagnose.

  • Hvis man ud fra anamnese og klinik ikke kan indsnævre mulighederne, anbefaler vi følgende initiale undersøgelser:

Undersøgelse

Rationale

Anæmiprøver

Anæmi kan være årsagen til dyspnø

Glukose, kreatinin, karbamid, elektrolytter, fosfat, calcium

For at afsløre metaboliske årsager til takypnø

Thyroidea-stimulerende hormon (TSH)

Hyper- eller hypothyroidisme som årsag til dyspnø

Spirometri med reversibilitetsundersøgelse og in- og ekspiratorisk flow-volumen-kurve

For at afsløre øvre eller nedre (evt. reversibel) luftvejsobstruktion og sandsynliggøre restriktiv lungesygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning

Pulsoksimetri, gerne med gangtest (f.eks. 6-minutters gangtest eller Shuttlewalk-test)

For at afsløre om der foreligger hypoksi i hvile og/eller ved anstrengelse og for at objektivisere dyspnø

Røntgen thorax i to planer

For at afsløre strukturelle patologier

Elektrokardiogram (EKG)

For at afsløre arytmier, iskæmi og kardiel belastning

4.3. Opfølgende undersøgelser

  • Hvis ikke man kommer en diagnose nærmere med de initiale undersøgelser skal der, afhængig af den mest sandsynlige diagnose, gennemføres yderligere undersøgelser:

Undersøgelse

Rationale

Bronkial provokationstests

Ved mistanke om astma kan metakolin- eller mannitolprovokation, anstrengelsestest, eukapnisk hyperventilation (EVH), allergenprovokation samt impuls oscillometri (IOS) udføres; vi henviser til DLS instruks ”Astma - diagnostik” mht. detaljer og fortolkning

Måling af luftvejsinflammation

Ved mistanke om astma kan nitrogenoxid (NO) i udåndingsluften måles; vi henviser til DLS instruks ”Astma - diagnostik” mht. detaljer og fortolkning

Peak expiratory flow (PEF) monitorering

Ved mistanke om astma måles PEF om morgenen og aftenen i 14 dage i træk for at afsløre variation; vi henviser til DLS instruks ”Astma - diagnostik” mht. fortolkning

Udvidet lungefunktionsundersøgelse (bodyplethysmografi)

Især ved mistanke om restriktiv lungesygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning

Diffusionskapacitet (DLco):

Til evaluering af gastransfer især ved mistanke om restriktiv lungesygdom, emfysem, bronkiolitis og pulmonalkarsygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning

High resolution CT (HRCT) i in- og ekspirationsfase

Især ved mistanke om ILS, bronkiektasier, emfysem eller dynamisk luftvejskollaps (trakeobronkomalaci)

CT med intravenøs kontrast eller PET-CT

Især ved mistanke om malign lidelse eller anden strukturel obstruktion, se "bronkoskopi" nedenfor

Bronkoskopi

Ved mistanke om fikseret eller dynamisk luftvejsobstruktion, f.eks. tumor, polyp, trakeobronkomalaci, trakealring, stemmebåndsparese

CT angiografi eller Ventilations/Perfusionsskintigrafi

Ved mistanke om lungeemboli

pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide)

Evt. ved hjertesvigt, om end prøven ikke er specifik

Ekkokardiografi

Ved mistanke om hjertesvigt (diastolisk eller systolisk dysfunktion), pulmonal hypertension eller klapfejl

Hjertekateterisation

Ved mistanke om pulmonal hypertension eller konstriktiv perikarditis i ekkokardiografien

Kardiopulmonal belastningstest (ergospirometri) med måling af maksimal iltoptagelse (VO2max)

Kan hjælpe med at afsløre manglende kondition (lav VO2max), kardielle årsager til dyspnø, samt observere in- og ekspiratoriske bilyde (øvre eller nedre luftvejsobstruktion)

Belastningstest med laryngoskopi

Ved mistanke om anstrengelsesudløst laryngeal obstruktion (EILO)

Polysomnografi

Ved mistanke om Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS, Mb. Pickwick)

Fysioterapeut

Ved mistanke om dysfunktionel vejrtrækning

4.4. Kronisk dyspnø ved normale kliniske og parakliniske undersøgelser

  • Lav en kritisk gennemgang af anamnese, klinik og paraklinik.

  • Overvej at gentage centrale undersøgelser.

  • Overvej en henvisning til en højere specialiseret lungemedicinsk enhed mhp. second opinion.

  • Overvej en henvisning til en klinik for funktionelle lidelser.

5. Appendiks

Appendiks 1: årsager til kronisk åndenød (> 4- 8 uger).

Obs. flere årsager kan være til stede samtidigt. Hos patienter henvist til lungemedicinsk ambulatorium til udredning for uafklaret kronisk dyspnø er de hyppigste årsager fremhævet i kursiv.

Øvre luftveje

Laryngeal obstruktion (f.eks. tumor eller struma)

Stemmebåndsparese

Trakeobronkomalaci

Thorax og abdomen

Diafragmaparese eller -paralyse

Kyphoskoliose

Overvægt, herunder Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS, tidl. Pickwick)

Diafragmahernie

Ascites

Tumor

Pulmonal

Astma

KOL

Bronkiektasier

Interstitiel lungesygdom (ILS)

Bronkiolitis

Emfysem

Pleuraeffusion

Tidligere (del)resektion

Trapped lung (non-expandable lung)

Tumor

Kardiel

Hjertesvigt

Lungeemboli, evt. som kronisk tromboembolisk sygdom (CTEPH)

Arytmier

Perikarditis

Pulmonal hypertension

Perikardieeffusion

Koronarsygdom

Shunt

Kardiomyopati

Klapsygdom

Højre-venstre shunt

Neuromuskulær

Amyotrof lateralsklerose (ALS)

Dysfungerende nervus phrenicus

Mitochondriesygdomme som McArdle’s sygdom

Polymyositis/dermatomyositis

Myastena gravis

Toksisk, metabolisk og systemisk

Sarkoidose

Anæmi

Metabolisk acidose (f.eks. pga. nyresvigt)

Thyroideasygdom (både hyper- og hypothyroidisme)

Medicinbivirkning, f.eks. sedativa eller morfika

Forskelligt

Gastroesofageal refluks

Dysfunktionel vejrtrækning

Dekonditionering (dårlig kondition)

Smerter som medfører hypoventilation (f.eks. rygsmerter)

Angst

Graviditet (tidlig graviditet: progesteron effekt, senere evt. volumen)

Appendiks 2: flowdiagram til systematisk udredning af patienter med kronisk dyspnø (> 4- 8 uger).

Kronisk Åndenød

Forkortelser: NO – nitrogenoxid; HRCT – High Resolution Computed Tomography, DLCO – diffusionskapacitet; PET-CT – Positron Emission Tomography with Computed Tomography; Pro-BNP – Pro Brain Natriuretic Peptide; V/Q – Ventilations/Perfusionsskintigrafi; CTEPH – Chronic Tromboembolic Pulmonal Hypertension; ØNH – Øre-Næse-Hals; OHS – Obesity Hypoventilation Syndrome; GERD – Gastro Esophageal Reflux Disease.

6. Referencer

1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and Evaluation of Chronic Dyspnea in a Pulmonary Disease Clinic. Arch Intern Med. 1989;149(10):2277-2282. doi:10.1001/archinte.1989.00390100089021

2. Pratter MR, Abouzgheib W, Akers S, Kass J, Bartter T. An algorithmic approach to chronic dyspnea. Respir Med. 2011;105(7):1014-1021. doi:10.1016/j.rmed.2010.12.009

3. Martinez FJ, Stanopoulos I, Acero R, Becker FS, Pickering R, Beamis JF. Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation. Chest. 1994;105(1):168-174. doi:10.1378/chest.105.1.168