Bronkoskopi med biopsitagning

3215 downloads

Revision: 22.01.2013 | Gyldig til: 22.01.2015 | Version: 1

Bronkoskopi med biopsitagning

Udarbejdet af: Klaus Richter Larsen, Niels Bjerring, Michael Perch, Torben Riis Rasmussen


1.1 DEFINITION

Ved bronkoskopi opnås et visuelt billede af bron-kietræet. Bronkoskopi udføres oftest med et flek-sibelt videobronkoskop i ambulant lungemedicinsk regi. Tidligere kaldte man undersøgelsen for fiber-bronkoskopi, men da der ikke længere er fibre i endoskoperne, kaldes den nu blot bronkoskopi eller fleksibel bronkoskopi, idet der fortsat foreta-ges bronkoskopi med stift skop i universel anæ-stesi. Guidelines opdateres løbende. Det kan blandt andet anbefales at læse de britiske (1).

1.2 INDIKATIONER

En af de vigtigste og hyppigste indikationer for bronkoskopi er at afklare, om et lungeinfiltrat er benignt eller malignt og at bidrage til stadie­inddelingen, hvis der påvises lungecancer. Typiske indikationer er forandringer på røntgen eller CT-skanning af thorax, f.eks. tumor eller ate- lektase, recidiverende eller uafklaret pneumoni, lungeabsces, mistanke om interstitiel lungelidelse og bronkieektasier.

Bronkoskopi kan være indiceret trods normalt røntgen af thorax, f.eks. ved hæmoptyse, vedva­rende hoste eller symptomer på endobronkial ob­struktion. Bronkoskopi anvendes også som postte- rapi-kontrol efter visse cancertyper.

Hos lungetransplanterede patienter kan bronko­skopi med transbronkial biopsi (TBB) være med til at skelne mellem infektion og rejektion.

I de fleste tilfælde udføres bronkoskopi diagno­stisk, men en bronkoskopi kan også være terapeu­tisk, f.eks. ved fjernelse af sejt sekret eller et fremmedlegeme fra luftvejene eller ved drænage en lungeabsces.

Hvis der er indikation for fjernelse af endobronkialt tumorvæv eller anlæggelse af stent, anvendes stift skop i generel anæstesi. Det gælder også, hvis der er tale om større hæmoptyser, fordi man effek­tivt kan suge blod og sekret bort og ventilere pati­enten samtidig.

1.3 KONTRAINDIKATIONER OG FORPRØVER

Indikationen for bronkoskopien må altid afvejes mod risikoen for komplikationer. Risikoen er øget ved abnorm koagulationsstatus. Normalt kræves INR < 1,5 og thrombocyttal over 50, primært hvis der påtænkes biopsitagning. Nogle anbefaler pau­se med ASA og andre thrombocythæmmende medikamina før undersøgelsen, men dette er ikke undersøgt systematisk. Kontraindikationer er svær kardiel inkompensation, ustabil angina pectoris, betydende hjertearrytmi, nyligt akut koronar syn­drom, dysreguleret diabetes, ustabil astma bronki- ale, svært nedsat lungefunktion (f.eks. FEV1 under 0,5 liter), hypoksæmi og svær ubehandlet hyper­tension. Iltmætning < 87% trods ilttilskud øger risikoen. Ved lav lungefunktion, cyanose eller svær dyspnø bør arteriepunktur foreligge (der kræves pO2 > 8.0 kPa med O2-tilskud). TBB fra det alveo­lære lungevæv bør ikke udføres hos patienter i respirator på grund af risikoen for pneumothorax eller hos patienter med sekvester, arteriovenøs malformation eller pulmonal hypertension på grund af risiko for blødning.

Patienten skal informeres om proceduren både mundtligt og skriftligt.

1.4 PRÆMEDICIN

Et benzodiazepin givet peroralt kan hos meget nervøse patienter sandsynligvis gøre det nemmere at udføre undersøgelsen. Atropin givet før under­søgelsen skulle teoretisk set mindske sekretdan­nelsen i luftvejene og modvirke vaso-vagale tilfæl­de. Ingen af delene anbefales anvendt rutinemæs­sigt, og det er uvist, om fordelene er større end ulemperne. Patienten skal være fastende og tør­stende i mindst 6 timer.

1.5 SEDATION OG OVERVÅGNING

De fleste benytter som sedativum midazolam in­travenøst, 5-10 mg. Man kan eventuelt supplere med fentanyl. Generel anæstesi er kun indiceret i yderst sjældne tilfælde, f.eks. hos meget angste patienter. Tilgængeligheden til anæstesiologisk assistance har ligesom den lokale tradition betyd­ning for valget af sedation. Under undersøgelsen overvåges sederingsgrad, vejrtrækning, puls og iltmætning.

Et nyt koncept kendt fra gastroenterologisk en- doskopi er propofol sedation.

1.6 UDFØRELSE

Lægen, der er assisteret af to sygeplejersker, står ved hovedenden. Patienten er lejret i en seng eller på et røntgenleje, hvis der planlægges gennem­lysning under proceduren.

Bronkoskopet, der er cirka 60 cm langt og har en ydre diameter på cirka 6 mm, nedføres gennem det ene næsebor. Der er forinden bedøvet med 2­3 ml. lidokain-gel 2%. Nogle vælger tillige lokal analgesi i svælget ved at applicere lidokain/Xylocain spray i svælget (10 mg/dosis). Hos nogle få patienter kan næsen ikke passeres, og man må anvende en peroral adgang via en bidering. Videobilledet transmitteres til en skærm. Bronkoskopets spids kan dreje 90 - 130 grader i et plan. Sidebevægelser foretages ved drejning i håndledet.

Først ses larynx med epiglottis og man noterer sig, om begge stemmelæber bevæger sig normalt. Der gives rutinemæssigt lidokain-opløsning 2% 1-2 ml på stemmelæber, i trachea og begge hovedbron- kier for at modvirke hoste. Ofte vil man have gavn af yderligere doser. Der bør maksimalt gives 240 mg.

Man efterser trachea, hovedbronkier, segment- og subsegmentostier. På højre side repræsenteres overlappen af 1., 2. og 3. segment, mellemlappen af 4. og 5. segment og underlappen af 6.-10. segment. På venstre side er nummereringen den samme, dog med det forbehold, at 4. og 5. seg­ment er lokaliseret i overlappen og benævnes lingula. 7. segment findes ofte ikke på venstre side, hvor der således kun er 9 segmenter mod højre sides 10 segmenter. Der kan være ret store individuelle variationer i bronkietræets anatomi. Man beskriver slimhindens udseende, det vil sige evt. inflammation og ødem, og evt. sekretets ud­seende, pus, bronkiernes kaliber, delings­stedernes udseende og evt. patologiske fund, særligt om der er tumorvæv, forsnævring, kom­pression, pus eller blod. Tumorvæv kan f.eks. fremstå nekrotisk, ulcererende, blomkålslignende eller polypøst. Det kan også vise sig som submu- køs vækst. Man måler afstanden fra tumor til ho- vedcarina, en såkaldt bronkoskopisk T­klassifikation. Ved udmålingen udnytter man, at afstanden mellem de hvide markeringer på sko- pets yderside er 5 cm, idet man noterer sig mær­kets position i forhold til næsen, når bronkoskopets spids er lokaliseret henholdsvis på niveau med carina og med tumorvævet. Den diagnostiske sensitivitet stiger, jo mere centralt og synligt tumor findes i bronkietræet (> 90 %), og falder jo mere perifert forandringerne er beliggende (10 - 30 %).

1.7 KOMPLIKATIONER

Komplikationer er sjældne og letaliteten er mindre end 0.01%. De vigtigste komplikationer er pneu­moni, blødning, hjertearrytmier og pneumothorax - sidstnævnte specielt i forbindelse med transbron- kial bioptering fra det alveolære lungevæv. Halvde­len af de livstruende komplikationer associeret med bronkoskopi skyldes sedativa.

1.8 TEKNIKKER VED PRØVETAGNING

På figuren ses de internationalt anvendte symboler og forkortelser ved prøvetagning.

1. Bronkial lavage (BL).

Man skyller centralt i bronkietræet med 10 – 20 ml isotonisk saltvand, der suges tilbage og sendes til cytologisk undersøgelse samt dyrkning og resistens, evt. også til undersøgelse for mykobakterier.

2. Bronkoalveolær lavage (BAL).

Efter indki-ling af bronkoskopet i den relevante seg-mentbronkus, oftest mellemlap eller lingu-la, forskylles/renses skopkanalen med 20 ml isotonisk saltvand, hvorefter der skfites til afsugningsslange til opsamlingsbehol-der og foretages skylning med 3 x 50-60 ml isotonisk saltvand i det alveolære lun-gevæv. Returvolumen er 10 – 50 %. BAL benyttes oftest ved diagnostik af intersti-tielle lungelidelser og ved udredning af pneumoni – i tilfælde af sidstnævnte sen-des væsken til dyrkning og resistensbe-stemmelse samt undersøgelse for Pneu-mocyster, Legionella, Cytomegalovirus,
mykobakterier og svampe eller andre re-levante mikroorganismer. Der kan også foretages cytologisk undersøgelse, differentialtælling med flowcytometri og andre patoanatomiske undersøgelser af cellerne.

3. Børstebiopsi (BB).

En lille børste føres i en beskyttelseskappe ud, frigøres og skubbes frem og tilbage, hvorved celler opfanges til cytologi, evt. mikrobiologisk undersøgelse. Fordelen ved børsten er, at den kan føres ud i områder, hvor tangen er for stor eller for lidt fleksibel til at kom-me ud, det vil sige f.eks. perifert i et ma-kroskopisk normalt subsegment, hvor der bedømt på CT er en tumor placeret.

4. Endobronkial nåle aspirations biopsi (EBNAB)

Endobronkial nåle aspirations biopsi (EBNAB) benyttes, hvis der er synligt tu-morvæv i lumen eller submukøst. Nålen føres ud i tumor og der aspireres til cyto-logisk undersøgelse.

5. Transbronkial nåleaspirationsbiopsi (TBNAB).

Kanylen føres ud gennem bron-kievæggen til de regionale lymfeknuder for at aspirere materiale til cytologi. TBNAB kan udføres blindt vejledt af for-udgående CT og/eller PET/CT eller under vejledning af endobronkial ultralyd (EBUS), hvilket øger sensitiviteten betyde-ligt. Det er vigtigt at lægge mærke til, om der er lymfocytære celler i materialet.

6. Mukosa biopsi (MB)

Biopsier tages med tangen fra tumorvæv i den synlige del af bronkietræet og sendes til histologisk un-dersøgelse. Afstanden til carina noteres. Om muligt suppleres med tangbiopsier fra makroskopisk normale områder proximalt for tumor, såkaldt niveaudiagnostik, der kan være vejledende ved et eventuelt føl-gende kirurgisk indgreb.

7. Transbronkiale biopsier (TBB)

Histologi-ske biopsier kan også tages ved i rønt-gengennemlysning at føre tangen perifert og ud til det alveolære lungevæv. TBB benyttes ved radiologisk diffus parenky-matøs sygdom f.eks. mistanke om inter-stitiel lungesygdom eller hos lungetrans-planterede på mistanke om rejektion. Man kan også foretage TBB fra perifert belig-gende infiltrater. Der skal tages røntgen af thorax efter undersøgelsen for at kontrol-lere for pneumothorax.

Det optimale materiale er histologiske biopsier, men hvis det rent teknisk kun er muligt at opnå cytologisk materiale, er det vigtigt, at dette ikke blot udstryges på objektglas til mikroskopi, men også anbringes i f.eks. et spidsglas med saltvand, hvorefter patologisk afdeling kan lave en kunstigt koagel til immunhistokemiske undersøgelser. Det-te kan være nyttigt til at belyse, om der er tale om primær lungecancer eller en lungemetastase fra en anden cancer. For eksempel kan det hos en
patient med brystkræft have stor behandlings-mæssig konsekvens at afklare, om en lungetumor er en primær lungetumor eller en metastase fra brystkræften.

1.8 FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF BLØDNING

Tilbøjeligheden til procedurerelateret blødning kan reduceres ved profylaktisk at give 0,5-1 g Trane-xamsyre (Cyklokapron) iv. Indtræder blødning og såfremt behandling findes indiceret anbefales føl-gende parallelle fremgangsmåder:
Mekanisk tamponade ved blødning efter TBB. Bronkoskopet indkiles i ostiet 3-5 min. og retrahe-res herefter forsigtigt for at kontrollere, om blød-ningen er stoppet. Evt. foretages røntgennem-lysning.
Lejring. Ved svær blødning lejres patienten på siden, gerne i Trendelenburgs leje med den blø-dende lunge nederst.
Tranexamsyre op til 1.0 gram i.v. Stoffet er en fibrinolysehæmmer.
Noradrenalin via skopet: 1 mg noradrenalin i 10 ml saltvand på det blødende sted.
Evt. skylning med isafkølet isotonisk saltvand i portioner á 10-15 ml, evt. gentaget 2-3 gange.
Med et ballonkateter kan det blødende lungeafsnit isoleres. Kateteret nedføres gennem skopet, pla-ceres lige proximalt for det blødende sted, hvoref-ter ballonen blæses op.
Endotracheal intubering med dobbeltløbet tube (37 French til kvinder, 39 French til mænd) for at ad-skille den blødende og ikke-blødende lunge. Ma-nuel ventilation. Blodtransfusion.
Minirin. Ved fortsat blødning eller ved mistanke om forlænget blødningstid, gives infusion af minirin (Desmopressin) 0.3 mikrogram pr. kg over 20 min. Rekvireres og konfereres med koagulationslabora-toriet. Umiddelbart før eller i tilslutning gives Cyclokapron.


1.9 ENDOBRONKIAL ULTRALYDSKANNING (EBUS)

EBUS udføres med et lineært skannende appara-tur, der tillader samtidig biopsitagning. Undersø-gelsen kan foretages i lokalbedøvelse eller generel anæstesi/propofol-rus via tube eller larynx-maske.Transducerens placering for enden af en-doskopet vanskeliggør et godt overblik over bron-kietræet, og der skal derfor først udføres konventi-onel bronkoskopi for at afklare, om der er en-dobronkialt tumorvæv at se. Via EBUS-skopet kan man herefter foretage TBNAB fra lymfeknuder i mediastinum eller hili eller fra en tumor i tæt relati-on til trachea og bronkier. Man kan også ultraso-nisk vurdere graden af tumorinvasion i slimhinden og skelne invasion fra impression.
Desuden kan man støttet af Doppler teknik se tumors relation til de store kar. Biopsitagning fra de regionale lymfeknuder skal ske i rækkefælgen N3 -> N2 ->N1 for at undgå at overføre eventuelle tumorceller til mere perifert beliggende lymfeknu-der og dermed fejlagtigt bringe patienten i et høje-re stadie. EBUS er konventionel bronkoskopi med blind TBNAB overlegen – sidstnævnte udviser en sensitivitet på mellem 5 og 40 % afhængigt af hvilke patienter, der undersøges. Sensitiviteten af EBUS øges yderligere, hvis den kombineres med transesofageal ultralydvejledt biopsi (EUS).

2.0 SMITTERISIKO

Patienten kan blive inficeret fra kontamineret skop eller personale. Der er en teoretisk risiko for at få overført bakterier fra øvre luftveje til nedre luftveje, samt en potentielt risiko for bakteriæmi, særligt ved biopsitagning. I praksis skal skopet derfor være desinficeret, jævnfør protokoller herfor. Pro-ceduren bør så vidt muligt foregå aseptisk og hvis patienten er kendt med mekaniske hjerteklapper, tidligere endokardit eller splenektomi, skal der gives antibiotika profylakse før proceduren.
Personalet på undersøgelsesstuen bør være He-patitis-B vaccineret. Der bør anvendes personlige værnemidler i forhold til smitterisikoen og mis-tænkt agens. Det vil som minimum sige beskyttel-se mod blod, i form af overtrækskitler eller forklæ-de, handsker, maske og briller/visir. Såfremt der er mistanke om MDR-TB eller anden højrisiko proce-dure må særlige masker eller respiratorer anven-des. I så tilfælde bør proceduren ske i faciliteter med negativt tryk.
Hvis patienten er mistænkt for TB eller anden smitsom lidelse, bør undersøgelsen planlægges, således at den ligger sidst i dagsprogrammet.

1.10 REFERENCER

1. British Thoracic Society guidelines on di-agnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56, Suppl 1.

Anvendte forkortelser og symboler

Bronkoskopi med biopsitagning