Fokuseret lungeultralydskanning

3061 downloads

Revision:02.01.2013 | Gyldig til: 02.01.2015 | Version: 1

Fokuseret lungeultralydskanning

Udarbejdet af: Christian B. Laursen, Ole Graumann, Jesper Rømhild Davidsen, Poul Henning Madsen

1.1 BAGGRUND OG DEFINITION

Lungeultralydskanning (LUS) har de senere år fået et gennembrud, som en ny disciplin inden for klinisk ultralydskanning. Talrige studier har dokumenteret, at LUS bør anses som en diag­nostisk hjørnesten ved udredning af patienter med sygdom i lunger og pleurae. LUS er vist at være konventionelt røntgen af thorax overlegent til diagnostik af en række akutte medicinske og kirurgiske tilstande, herunder lungeødem, lun- geemboli, pleuraeffusion, pneumoni og pneu- mothorax (1-3). Tolkningen af et konventionelt røntgen af thorax er desuden ofte mere vanske­lig hos patienter med kronisk obstruktiv lunge­sygdom, hvilket ikke er tilfældet med LUS (1-3). Ved regelret LUS skannes hele overfladen af begge lunger. Dette er tidskrævende og kræver god patientkooperation, hvilket kan være et pro­blem hos den akut syge patient. I modsætning hertil er fokuseret LUS en undersøgelse, der udelukkende foretages mhp. diagnostik eller udelukkelse af følgende akutte tilstande i lunger og pleurae:

■       Interstitielt syndrom (IS)

■       Lungekonsolidering

■       Pleuraeffusion

■       Pneumothorax

Fokuseret LUS kan foretages hurtigt (< 3 min.) og med minimal patientkooperation (4). Nærværende retningslinje omhandler fokuseret LUS. Den forudsætter dog kendskab til basal ultralydsnomenklatur, fysik, teknik og apparatur hvilket kan findes beskrevet andet steds (5).

1.2 INDIKATION

Fokuseret LUS kan, som supplement til objektiv undersøgelse, anvendes som led i vurdering og diagnostik af enhver patient med akut opståede respiratoriske symptomer (3):

■       Akut dyspnø

■       Objektive tegn på respirationssvigt

■       Brystsmerter

■       Klinisk mistanke om infektion i lunger el­ler pleurahule

1.3 VALG AF TRANSDUCER

En mikrokonveks transducer (~ 5 mHz) er et godt førstegangsvalg, da den kombinerer en acceptabel billedkvalitet af både profunde og superficielle strukturer. Mikrokonvekse transdu­ceres størrelse medfører endvidere en nemmere udførlig skanning af lungens posteriore flader hos liggende patienter. Alternativt kan en abdo- minal transducer suppleret med en lineær høj­frekvent transducer anvendes.

Kardielle sektortransducere kan anvendes, men pga. forringet billedkvalitet af superficielle struk­turer vanskeliggøres diagnostik af pneumotho- rax ligesom mindre lungekonsolideringer (som f.eks. ved lungeemboli) kan overses (3) (fig. 1).

Luts Image 1 transducer
Figur 1. A: Mikrokonveks transducer. B: Kon-veks (abdominal) transducer. C: Lineær trans-ducer. D: Sektor (kardiel) transducer.

1.4 PRAKTISK UDFØRSEL

Der foreligger ikke international konsensus om­kring udførelse af fokuseret LUS (1). Den be­skrevne tilgang er derfor baseret på eksisteren­de litteratur og forfatternes egne erfaringer. Hver thoraxhalvdel kan inddeles i en anterior, lateral og posterior flade, der yderligere kan underind­deles i mindre skanningszoner (fig. 2).

LUTS Image 2 inddeleing thorax

Med patienten i liggende stilling skannes thorax’ anteriore og laterale flader. Med patienten i sid­dende stilling skannes herefter de posteriore flader. Kan patienten ikke side op til undersøgel­sen, skannes patienten i sideleje. Alternativt vil man ofte kunne få transduceren trykket lidt ned i madrassen og ind under patienten, så de poste- riore flader delvist kan visualiseres. Undersøge­ren bør ved hver skanningszone søge at besva­re følgende 4 fokuserede ja/nej spørgsmål:

■ Er der tegn på pneumothorax?

■  Er der multiple B-linje artefakter?

■  Er der lungekonsolidering?

■  Er der pleuraeffusion?

Som udgangspunkt anvendes kun B-mode skanning. Ved pneumothoraxdiagnostik kan man i tvivlstilfælde supplere med M-mode skan­ning (3).

1.5 NORMALE FUND

Ved at placere transduceren på tværs af et in- tercostalrum ses superficielt muskelvæv og fascier. Mere profund ses de to ribben som en hyperekkoisk horisontal linje med en underlig­gende slagskygge. Lidt mere profund, imellem de to ribben, ses en horisontal hyperekkoisk linje. Linjen repræsenterer samlet pleura visce- rale og pleura parietale (fig. 3)

LUTS Image 3 normal

Figur 3. Normal fund ved UL skanning på tværs af IC-rum. Pleuralinjen (P) ses beliggende imel-lem og lidt mere profund for 2 ribben (R).

Ved B-mode skanning ses en horisontal bevæ-gelse i pleuralinjen. Bevægelsen foregår syn-kront med patientens vejtrækning og repræsen-terer pleurabladene, der under respirationen glider mod hinanden Dette fund benævnes lung sliding og frembringer et kraftigt reflekterende signal. Ved M-mode skanning af en normal pleu-ralinje med lung sliding dannes et karakteristisk billede, der kaldes ”strandkantstegn” (seashore sign). Selve pleuralinjen ses i billedet fortsat som en hyperekkoisk linje. De mere superficielt beliggende muskler og fascier ses som horison-tale linjer, repræsenteret ved havet (sea) og den profund beliggende ”grynede” del af billedet ligner en sandstrand (shore) (fig. 4) (1-3).

LUTS Image 4 m mode

Figur 4. M-mode skanning med fund af strand-kantstegn (seashore sign).

1.6 INTERSTITIELT SYNDROM (IS)

LUS kan ikke visualisere rask lungevæv pga. luftindholdet. Forekomsten af flere karakteristi-ske artefakter anvendes derimod som et indirek-te tegn på lungesygdom. Det mest anvendelig af disse er B-linjeartefaktet, der menes at opstå, hvis densiteten af lungevævet er øget, som f. eks. ved interstitielt lungeødem. B-linjeartefaktet er et såkaldt reverberations artefakt. Artefaktet opstår når ultralydsbølgerne rammer lungein-terstitiet og der i lungeintersitiet dannes reso-nans. Resonansen gør, at der opstår et kontinuerligt ultralydssignal fra lungeinterstiet. Ultralyd-signalet vil fremtræde som en kraftig hyperek-koisk vertikal linje strækkende sig fra pleuralin-jen og til det nederste af UL billedet (fig. 5).

LUTS Image 5 b line
Figur 5. LUS med fund af IS. Talrige B-linjer ses udgående fra pleuralinjen strækkende sig mod bunden af UL billedet.

B-linjerne er fikseret på et punkt på pleuralinjen og ses derfor bevægende sig synkront med lung sliding. Forekomsten af enkelte isolerede B-linjer anses ikke at være et patologisk fund. I studier har man ved op imod en 1/3 af raske personer kunnet visualisere multiple B-linjer i nederste laterale intercostalrum, svarende til sinus phre-nicocostalis (1-3). Fund af IS ved LUS har en meget høj sensitivitet for interstitielt lungeødem. Mange tilstande kan dog medføre IS (bl.a. kar-dielt lungeødem, overhydrering, drukning, acute respiratory distress syndrome (ARDS), bilateral interstitiel pneumoni og interstitiel lungesyg-dom). Fund af IS repræsenterer således ikke en bestemt sygdomsentitet (1-3). IS er defineret ved begge af de følgende punkter (1):

       Multiple B-linje artefakter (> 2) per inter­costalrum i hver skanningszone

       B-linjer er diffust tilstede i mindst 2 skanningszoner på begge thoraxhalvdele

1.6.1 Kardielt interstitielt syndrom

Hos en akut syg medicinsk patient er kardielt betinget lungeødem en hyppig årsag til IS. Ved LUS ses typisk B-linjer deklivt og ved udtalt lun-geødem ses multiple B-linjer overalt. Selve pleu-ralinjen fremtræder normal og intakt, og der ses ofte ledsagende pleuraeffusion og evt. kompres-sionsatelektase. Forekomsten af B-linjer ved kardielt lungeødem er meget dynamisk. Dels optræder linjerne hurtigt efter debut af lunge-
ødemet og tilsvarende regredierer de hurtigt efter påbegyndt behandling. LUS er derfor et velegnet redskab til at monitorere effekten af den medicinske behandling. LUS’ høje sensitivi-tet ved diagnostik af lungeødem gør at undersø-gelsen for praktiske formål også kan anvendes til at udelukke lungeødem, hvis man ved LUS ikke finder tegn på IS (1,4,6).

1.6.2 Non-kardielt interstitielt syndrom

Hyppige differentialdiagnoser til kardielt lunge-ødem med IS er ARDS og interstitiel lungesyg-dom. Ved non-kardielt IS er B-linjerne ikke pri-mært deklivt beliggende, og ved interstitiel lun-gesygdom fremstår pleuralinjen ofte uregel-mæssig og hyperekkoisk (1). Ofte kan man med fordel supplere LUS med fokuseret ekkokardio-grafi (7).

1.7 LUNGEKONSOLIDERING

Lungekonsolidering fremtræder oftest med et hyperekkoisk, nærmest leverlignende mønster, men hypoekkoiske konsolideringer forekommer også, som ved f.eks. lungeemboli. Konsoliderin-gerne kan både være skarpt og diffust afgræn-sede fra det omkringliggende væv. Hyppige årsager til lungekonsolidering er pneumoni, lun-geemboli, atelektase og tumor. Fravær af disse abnormiteter udelukker ikke lungekonsolidering, da LUS ikke kan visualisere lungekonsolidering gennem luftholdigt lungevæv (1-3).

1.7.1 Pneumoni

Karakteristiske fund er forekomsten af et diffust afgrænset hyperekkoisk område. I det konsoli-derede væv ses talrige punktformede eller line-ære hyperekkoiske områder analogt til luftbron-kogrammer på røntgen af thorax eller CT (fig. 6).

LUTS Image 6 pneumoni
Figur 6. LUS fund ved pneumoni.Over leveren (Lvr) og diaphragma (D) ses en lobær pneumoni svarende til højre underlap(Pnm). Der ses talri-ge luftbronkogrammer repræsenteret ved spred-te hyperekkoiske punktformede områder, hvoraf en er markeret med pil.

Luftbronkogrammer er et karakteristisk fund ved pneumonisk konsolidering i modsætning til kon-solidering ved f.eks. lungeemboli eller atelektase (1-3).

1.7.2 Lungeemboli

Hos 75-80 % af patienter med lungeemboli kan LUS påvise perifer lungekonsolidering. Konsoli-deringen ses ofte som en homogen, hypoek-koisk, rund eller trekantet konsolidering, der er skarpt afgrænset i forhold til det omkringliggen-de lungevæv (fig. 7). Størrelsen af konsoliderin-gerne varierer fra få millimeter til flere centime-ter.

LUTS Image 7 LE
Figur 7. LUS fund ved lungeemboli. Markeret med pil ses en lille hypoekkoisk skarpt afgræn-set konsolidering, foreneligt med lungemboli.

I gennemsnit finder man 2-3 konsolideringer hos en patient med lungeemboli, men variationen i antallet af læsioner er stor. Ledsagende pleu-raeffusion er et hyppigt bifund (1-3,6).

1.7.3 Atelektase

Ved atelektase er området i lungen tømt for luft, hvilket muliggør visualisering med LUS. Ved kompressionsatelektase (f.eks. pga. pleuraeffu-sion) ses en homogen hyperekkoisk konsolide-ring uden luftbronkogrammer. Atelektatisk lun-gevæv ses ofte bevægende sig i en vægtløslig-nende tilstand i den ledsagende pleuraeffusion (fig. 8).

LUTS Image 8 pleuraeff
Figur 8. LUS fund ved pleuraeffusion (Eff) med deraf følgende kompressionsatektase (Atl). Un-der diaphragma ses leveren (Lvr).

Ved obstruktionsatelektase (f.eks. endobronkial fremmedlegeme eller tumor) resorberes luften fra lungevæv og bronkier, der i stedet gradvist fyldes med væske. Med LUS vil dette fremtræde som en pneumonilignende konsolidering med den forskel, at der i stedet for luftbronkogram-mer ses væskebronkogrammer. Disse ses som hypoekkoiske rørlignende strukturer i lungevæ-vet. Morfologisk kan bronkierne forveksles med blodkar, men kan differentieres ved anvendelse af Doppler ultralydskanning (2,3).

1.7.4 Tumor

Morfologien er meget varierende, afhængigt af ætiologi og vaskularitet. Ofte vil en tumor frem-stå hypoekkoisk, men moderat iso-hyperekkoisk eller inhomogene tumorer med blandet ekkosig-nal ses også (fig. 9).

LUTS Image 9 tumor
Figur 9. LUS fund ved tumor. Øverst i billedet ses pleuralinjen (Plv), hvorunder der ses et stort diffust afgrænset hypoekkoisk tumorsuspekt område uden synlige kar eller bronkogrammer(Tmr). Biopsi påviste ikke småcellet lungekarci-nom.

Den variable morfologi gør det svært at adskille en tumor fra andre årsager til konsolidering. Tegn på indvækst i omkringliggende strukturer letter diagnosen (2).

1.7.5 Konsolidering med ukarakteristisk morfologi

Selvom man ud fra konsolideringernes LUS-morfologiske karakteristika ofte med rimelig sikkerhed kan differentiere mellem de oven-nævnte årsager til lungekonsolidering, vil der dog være tvivlstilfælde. Her vil man ofte supple-re med anden billeddiagnostisk modalitet og evt. biopsi. Avanceret LUS (f.eks. anvendelse af Doppler, spektral analyse eller ved anvendelse af kontrastforstærket ultralyd (CEUS)) kan også anvendes. Dette bør dog forbeholdes læger med regelret uddannelse heri (se afsnit 1.12).

1.8 PLEURAEFFUSION

Pleuraeffusion vil oftest med LUS ses som et mørkt, hypoekkoisk område beliggende imellem de to pleurablade (fig. 8). Ved diagnostisk uaf-klaret pleuraeffusion eller ved mistanke om pa-rapneumonisk effusion/empyem bør man altid foretage UL vejledt diagnostisk punktur, da man ikke sikkert kan differentiere mellem disse til-stande med LUS. Følgende LUS ”tommelfinger-regler” kan dog ofte anvendes indtil svar på pleuravæskeanalyser foreligger. Et transudat er som udgangspunkt homogent og anekkoisk (1-3). Eksudater er ofte anekkoiske, men ekkoge-niciteten kan være øget f.eks. parapneumonisk effusion, empyem, kylothorax og hæmothorax. Hyperekkoiske ”plankton”, der svæver rundt i en effusion, tyder på et eksudat (1-3). Ved kompli-ceret parapneumonisk effusion og empyem ses ofte talrige septae og fortykkelse af pleura visce-rale og pleura parietale. Den underliggende lunge er ofte fikseret uden respirationssynkron bevægelse pga. den kraftige inflammation og pleurafortykkelse (2,3).

1.9 PNEUMOTHORAX

Ved pneumothoraxdiagnostik med LUS kan de karakteristiske fund pragmatisk inddeles i 3 ka-tegorier (3):

  • Fund der udelukker pneumothorax
  • Fund der tyder på pneumothorax
  • Fund der er diagnostiske for pneu-mothorax

1.9.1 Fund der udelukker pneumothorax

Lung sliding og B-linjer kan kun visualiseres med LUS, når de to pleurablade er i kontakt med hinanden. Med patienten i liggende stilling, vil luften i pleurahulen ved en pneumothorax, pla-cere sig anteriort i pleurahulen. Fund af lung sliding eller B-linjer anteriort på thorax vil derfor hos den liggende patient udelukke pneumotho-rax (1-3). Hos intuberede patienter med selektiv intubation af en hovedbronkus, vil man på den ikke–ventilerede lunge ofte kunne se hjertets bevægelse, der synkront med pulsen forplanter sig til lungen som en lille rykvis bevægelse af pleuralinjen. Fænomenet kaldes lungepuls og udelukker ligeledes pneumothorax (8).

1.9.2 Fund der tyder på pneumothorax

Manglende lung sliding tyder på pneumothorax, men kan også ses ved andre tilstande (f.eks. pleurale adhærencer, apnø, selektiv intubation af hovedbronkus), hvorfor det ikke er et sikkert diagnostisk tegn. Ved M-mode skanning af et område uden lung sliding, forsvinder det karak-teristiske ”strandkantstegn” (fig. 4). I stedet ses udelukkende horisontale linjer og ikke længere noget ”grynet” område. Fundet benævnes ”stra-tosfæretegn” (stratosphere sign) på grund af de horisontale linjers lighed med stratosfærens lagvise opbygning (fig. 10)

LUTS Image 10 m mode ptx

Figur 10. M-mode skanning med fund af strato-sfæretegn (stratosphere sign).

Hos traumepatienter er pleurale adhærencer så sjældent forekommende, at man, såfremt patien-ten ikke er intuberet eller har apnø, kan anse manglende lung sliding som værende diagno-stisk for pneumothorax (1-3,9).

1.9.3 Fund der er diagnostiske for pneumothorax

Ved pneumothorax er lungen (inkl. pleura vicerale) ofte stedvis i kontakt med pleura parietale. I
disse områder ses bevaret lung sliding. Ved respiration vil områderne med kontakt imellem pleurabladene forflytte sig. Med ultralyd kan man direkte visualisere dette skift fra manglende kontakt til kontakt imellem pleurabladene. Der ses et karakteristisk ”pneumothoraxmønster” (ingen lung sliding) der skifter til et ”ikke-pneumothoraxmønster” (B-linjer, lung sliding). Overgangspunkt kaldes lung point og anses som værende diagnostisk for pneumothorax (1-4).

1.10 OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM

Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesyg-dom og astma, vil man ved fokuseret LUS finde normale forhold. På trods af dette er fokuseret LUS hos denne patientgruppe særdeles anvendeligt, da man herved kan diagnosticere og eks-kludere hyppige differentialdiagnoser og kompli-kationer til obstruktiv lungesygdom (1-4).

1.11 DOKUMENTATION

1.11.1 Journalnotat:

I journalen dokumenteres fund ved fokuseret LUS. Af notatet bør det fremgå, hvis det ikke har været muligt at skanne thorax’ posteriore flader (f.eks. hvis patienten ikke har kunnet flyttes fra rygleje).

1.11.2 Billeddokumentation:

Der skal i videst muligt omfang gemmes bille-der/klip af evt. patologi til dokumentation og sammenligning ved fornyet LUS.

1.12 UDDANNELSE OG CERTIFICERING

Der er fortsat kun få studier der belyser, hvilken uddannelse der kræves for at opnå tilfredsstil-lende kompetenceniveau i fokuseret LUS. Disse studier tyder dog på, at man med et simpelt basiskursus og forholdsvist få superviserede skanninger kan opnå tilfredsstillende teoretiske og basale praktiske kundskaber. Der foreligger endnu ingen internationale eller danske rekom-mandationer for uddannelse og certificering i fokuseret LUS. Uddannelse og certificering i regelret LUS og avanceret LUS bør følge ret-ningslinjer fra det europæiske selskab for diag-nostisk ultralyd (10). Kurser der er godkendt af Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab (DUDS) kan findes på selskabets hjemmeside (11).

1.13 REFERENCER

1. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M et al. International evidence-based rec-ommendations for point-of-care lung ul-trasound. Intensive Care Med. 2012;4:577-91.

2. Mathis G,Sparchez Z, Volpicelli G. EFSUMB – European Course Book: Chest Sonography (2010). Available online at http://www.efsumb.org

3. Laursen CB, Knudsen L, Sloth E. Lun-geultralydskanning (LUS). I: Bitsch M, Jensen F red. Klinisk ultralydskanning. København: FADL’s Forlag; 2011. s.167 – 179.

4. Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of

Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008;134:117-125.

5. Bitsch M, Jensen F red. Klinisk Ultra-lydskanning. København: FADL’s For-lag; 2011.

6. Mathis G, Blank W, Reiβig A et al. Tho-racic ultrasound for diagnosing pulmo-nary embolism. A prospective multicen-ter study of 352 patients. Chest 2005;128:1531-1538.

7. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM et al. Transthoracic echocardiography for car-diopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:700-707.

8. Lichtenstein DA, Lascols N, Prin S et al. The "lung pulse": an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med. 2003;29:2187-92.

9. Soldati G, Testa A, Sher S et al. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic ac-curacy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest. 2008:204-11.

10. Minimum training requirements for the practice of medical ultrasound in Europe. Appendix 11: Thoracic Ultra-sound. European Federation of Socie-ties for Ultrasound in Medicine and

Biol-ogy. (EFSUMB). Available online at http://www.efsumb.org

11. www.duds.dk