Hæmoptyse

4017 downloads

Revision: 09.12.2020 | Gyldig til: 09.12.2022

Hæmoptyse

Udarbejdet af: Daniel Bech Rasmussen, Klaus Nielsen Jeschke, Terje Knudsen, Klaus Richter Larsen, Thomas Kromann Lund

1.1 DEFINITION  OG FOREKOMST

Hæmoptyse er ophostning af blod, der stammer fra nedre luftveje.

Hæmoptyse forveksles ofte med de langt hyppigere forekommende blødninger fra næse, mund og pharynx (pseudohæmoptyse) samt hæmatemese og såkaldt falsk hæmoptyse som skyldes aspiration af blod.

Kvantificering af hæmoptyse kan være vanskelig bl.a. på grund af tilblanding af spyt og ekspektorat, og der er ikke konsensus om inddeling af sværhedsgrad. Forslag til inddeling er:

  • Let < 30 ml blod/døgn (sv.t. op til to spiseskefulde)
  • Moderat 30 – 400 ml blod/døgn (sv.t. op til to kopfulde)
  • Massiv > 400 ml blod/døgn (idet det anslås at 400 ml blod i det alveolære rum kan medføre asfyksi)

Moderat og massiv blødning forekommet sjældent og udgør tilsammen mindre end 5% af tilfældene og massiv blødning omkring 1,5%.

 
1.2     ÆTIOLOGI

Hovedparten af blødninger (> 90%) er fra det bronkiale arteriesystem og kun en mindre del fra arteria pulmonalis systemet. Massive hæmoptyser hidrører næsten altid fra bronkiale arterier grundet det højere blodtryk.

Der findes talrige årsager til hæmoptyse. Se Tabel 1 for oversigt.

Tabel 1. Årsager til hæmoptyse (i alfabetisk orden)

Blødningstendens

Dissemineret intravaskulær koagulation

Koagulopati

Trombocytopeni

Diverse

Fremmedlegemeaspiration

Idiopatisk / kryptogenisk

Kokainmisbrug

Traume og sprængskade

Iatrogen

Bronkoskopi, særligt med biopsi

Erosion af bronkial eller trakeal stent

Fisteldannelse: a. trachealis og truncus brachio­cephalicus efter trakeostomi; aortobronkial fistel pga. erosion af aortaimplantat eller -aneurisme

Lungelaceration efter pleuradrænanlæggelse

Lungetransplantation

Pulmonalarterieruptur efter højresidig hjertekateterisation

Pulmonalvenestenose efter radio­frekvens­ablation

Stråleterapi af lunge eller mediastinum inkl. endobronkial brachyterapi (intern strålebehandling)

Transthorakal biopsi

Trombolysebehandling

Infektiøs

Aspergillose og andre svampeinfektioner

Bakteriel og viral bronkitis og pneumoni

Lungeabsces og nekrotiserende pneumoni

Parasit- og rundorminfektion

Tuberkulose

Kardiel

Medfødt hjertesygdom

Hjertensufficiens

Mitralstenose

Tricuspidal endocarditis

Lægemiddeludløst

Antikoagulationsbehandling (fx heparin, warfarin, dabigatran, enoxaparin, apixaban)

Bevacizumab (antineoplastisk antistof)

Trombocythæmmere (fx clopidogrel, tica­gre­lor, prasugrel)

Lungesygdom

Bronkiektasier

Bronkiolitis

Bronkolitiasis

Cystisk fibrose

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose

Lungeemboli og -infarkt

Lymphangioleiomyomatose

Malignitet (carcinom, adenom, metastase, kar­cinoid)

Anden sygdom

Amyloidose

Diffus alveolær blødning fra vaskulitis: granulomatose med polyangiitis (Wegener), Goodpastures syndrom, Churg-Strauss' syndrom, Mb. Behçets, systemisk lupus erythematosus

Kryoglobulinæmi

Thorakal endometriose

Vaskulær

Arteriovenøse malformationer inkl. hereditær hæmorrhagisk telangiektasi (Mb. Osler)

Aneurismer: aorta, pulmonalarterie, Rasmussens aneurisme (pulmonalarterieaneurisme i forbindelse med tuberkuløs kavitet)

Dieulafoy-læsion (dilateret aberrant submu­køst kar)

(Tilpasset fra Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020)

Hyppigheden og fordelingen mellem de forskellige årsager er dårligt belyst. Opgørelser viser stor variation i årsagerne til hæmoptyse, der naturligvis afhænger meget af befolkningens sammensætning, rygevaner og prævalens af luftvejsinfektioner, især tuberkulose.

Et dansk observationssstudie fra 2016 baseret på patienter med let til moderat hæmoptyse fandt følgende årsager til hæmoptyse:

Kryptogen

52,5%

Pneumoni

16,3%

Emfysem

8,0%

Bronkiektasi

5,8%

Lungecancer

4,0%

Fibrose

2,5%

Øvrige luftvejsinfektioner

1,2%

Lungeemboli

0,9%


Udenlandske studier finder oftest en lignende fordeling, men andelen af kryptogen hæmoptyse, hvor en årsag ikke kan findes, er typisk mindre. Fordelingen på årsager afhænger meget af hvilke patienter, der henvises til undersøgelse. I Danmark er der tradition for at henvise mange patienter med hæmoptyse uanset mængde og ekspositioner.

I den vestlige verden er de hyppigste årsager bronkitis, bronkiektasier, pneumoni, lungecancer, svampeinfektioner og tuberkulose.

1.3     UDREDNING

 

Hovedformålet med hæmoptyseudredning er oftest at udelukke alvorlig underliggende sygdom, især malignitet, idet hæmoptyse er det enkeltsymptom med den største risiko for bagvedliggende lungekræft. Risikofaktorer for malign lungesygdom indbefatter almindeligvis rygning ≥ 20 pakkeår og alder ≥ 40 år.

Der er ingen international konsensus om det diagnostiske udredningsforløb. Anbefalingerne som er beskrevet i det følgende og illustreret i Figur 1, anses af arbejdsgruppen som almindeligt accepterede.


Anamnesen bør fokusere på mængde, antal og varighed af hæmoptyser, udløsende faktorer, tegn på underliggende infektion eller lungeemboli, tidligere eller mistænkt malignitet eller lungesygdom, eksposition for tuberkulose, nylige kirurgiske indgreb samt opstart af blodfortyndende medicin. Desuden bør årsager til pseudohæmoptyse, dvs. epistaxis og hæmatemese, overvejes.

Figur 1 - Udredning af hæmoptyse

haeoptyse 2020 figur 1 compress

Objektiv undersøgelse bør inkludere blodprøver inklusive hæmoglobin, trombocytter og koagulationstal samt røntgen af thorax. Dernæst vurderes, om der skal videreudredes, og undersøgelser planlægges med tanke på de mange mulige årsager.

Let, selvlimiterende hæmoptyse (< 1 uges varighed) hos personer uden risikofaktorer skyldes oftest luftvejsinfektion og yderligere udredning er ikke nødvendig, forudsat at røntgen af thorax og øvrige indledende undersøgelser ikke tyder på anden årsag, og der ikke er klinisk eller anamnestisk mistanke om malign sygdom. I klinisk praksis foretages CT-skanning af thorax med kontrastforstærkning på størstedelen af personer som bliver henvist i pakkeløb for lungekræft på baggrund af hæm­optyse.

CT-skanning af thorax med kontrastforstærkning bør udføres ved: 1) tilstedeværelse af risikofaktorer (rygning ≥ 20 pakkeår og alder ≥ 40 år), 2) langvarig (> 1 uge) eller recidiverende hæmoptyse, 3) moderat eller svær hæmoptyse og/eller 4) klinisk eller anamnestisk mistanke om malign lungesygdom. I disse tilfælde bør CT-skanning udføres, selvom eventuelt forudgående røntgen af thorax viser normale forhold. Ved hæm­optyse uden sandsynlig pulmonal årsag, specielt ved let hæmoptyse, skal udredning for lungeemboli overvejes.

Bronkoskopi bør foretages i følgende situationer, og bør altid være forudgået af CT-skanning af thorax med kontrastforstærkning: 1) langvarig (> 1 uge) eller recidiverende hæmoptyse, 2) moderat eller svær hæm­optyse, 3) hvis CT-skanning tilsiger det, og/eller 4) ved fortsat klinisk eller anamnestisk mistanke om malign lungesygdom.

Ved pågående hæmoptyse øges sandsynligheden for at identificere blødningskilden hvis bronkoskopi udføres indenfor 48 timer. Inden bronkoskopi bør udføres frisk CT-scanning af thorax med kontrastforstærkning for at optimere det diagnostiske udbytte af skopien. Har patienten ikke haft hæmoptyse i over 48 timer, er sandsynligheden for at påvise blødningskilden lille.


1.4     BEHANDLING

Behandlingen af hæmoptyse er rettet mod at lokalisere og kontrollere blødningen samt den bagvedliggende årsag.

Patienter med massiv hæmoptyse eller hæmoptyse, der ikke kan bringes til ophør medicinsk, bør konfereres med thoraxkirurgisk afdeling mhp. akut/semiakut bronkoskopi.

1.4.1. Let og moderat hæmoptyse:

Hovedparten af især let og moderat hæmoptyse ophører spontant og kan behandles konservativt. Ved behov gives ilt, væske, blodtransfusion og korrektion af koagulation, hvis denne er påvirket.

Der foreligger kun få undersøgelser af tranexamsyre, hvor de fleste er kasuistiske. Der er insufficient evidens for en klar rekommandation, men der er indicier for, at tranexamsyre reducerer varighed og mængde af hæmoptyse med lav risiko for tromboemboliske komplikationer. Tranexamsyre 500 – 1000 mg kan gives en­do­bronkialt, intravenøst eller peroralt. Dosis kan gentages op til 4 gange dagligt.

1.4.2. Massiv hæmoptyse:

Ved massiv hæmoptyse følges vanlig ABC behandling med sikring af luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Hvis blødningssiden kendes, lejres patienten i sideleje med den blødende lunge nedad. Ved intubation bruges tube ≥ 8 mm for at kunne bronkoskopere gennem tuben. Eventuelt lægges dobbeltløbet tube (Carlens tube).

Som led i hurtig udredning af blødningsårsagen, hvis denne ikke kendes, anbefaler mange bronkoskopi foruden røntgen og CT-scanning af thorax med kontrastforstærkning.

Bronkoskopisk instillation af kold (4 grader) isoton NaCl, adrenalin (1 ml adrenalin i 9 ml isoton NaCl; der sprøjtes 1 ml af gangen), tranexamsyre, fibrinogen /trombin, endobronkial ballontamponade, YAG laser fotokoagulation og Argon plasma koagulation kan overvejes ved vedvarende blødning fra bronkiesystemet.

Bronkial arterieembolisering (BAE) er en effektiv behandling med teknisk succes i omkring 90 % af tilfældene og kontrol af blødningen i en måned efter på 66 – 90 %. Kan bruges som midlertidig foranstaltning til at kontrollere blødningen før operation, eller hvor kirurgi ikke er indiceret eller mulig.

Hæmoptyse fra pulmonalarterierne såsom pulmonalarterieaneurisme i forbindelse med en tuberkuløs kavitet (Rasmussens aneurisme) og pulmonal arteriovenøs malformation (hyppigst Morbus Osler) kan med stor succes emboliseres.

Bronkial arterieembolisering foretages på Odense Universitetshospital, Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

1.5 PROGNOSE, EFTERBEHANDLING OG KONTROL

Prognosen afhænger af grundsygdommen.

Den videre behandling og kontrol bestemmes af årsagen til hæmoptyse. Patienten bør følges op mhp. afklaring om enkeltstående eller recidiverende hæmoptyse.

Hvorvidt patienter, hvor der ikke findes en årsag, skal kontrolleres, diskuteres. I et studie af 115 patienter med ukendt årsag udviklede 7 (6%) lungecancer over 3 år – middeltid 17,3 måneder (9 – 23 måneder). Alle var rygere over 40 år. Ikke alle blev CT-scannet. I en opgørelse, hvor 39 KOL-patienter med hæmoptyse af ukendt årsag blev fulgt i gennemsnitligt 5 år, udviklede 1 patient lungecancer efter 1 år. Alle blev initialt undersøgt med CT-scanning og bronkoskopi.

Der er ingen konsensus vedrørende kontrol ved ukendt årsag. Vores anbefaling er ikke et fast kontrolprogram, men at patienter og egen læge informeres om henvisning til fornyede undersøgelser hvis symptomer tilsiger dette.

1.6. REFERENCER

Andersen PE. Endovaskulær interventionsbehandling af hæmoptyse. Ugeskr Læger 2005; 167: 3160-2.

Bønløkke S, Guldbrandt LM, Rasmussen TR. Bronchoscopy in patients with haemoptysis and normal computed tomography of the chest is unlikely to result in significant findings. Dan Med J. 2015;62(8):A5123.

Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020;157(1):77-88. doi:10.1016/j.chest. 2019.07.012

Dudha M, Lehrman S, Aronow WS, Rosa J. Hemoptysis: Diagnosis and Treatment. Comprehensive Therapy 2009; 35: 139-49.

Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill; 2018.

Herth F, Ernst A, Becker HD. Long-term Outcome and Lung Cancer Incidence in Patients With Hemoptysis of Unknown Origin. Chest 2001; 120: 1592-94.

Jeudy J, Khan AR, Mohammed TL, Amorosa JK, Brown K, Dyer DS, et al. ACR Appropriateness Criteria hemoptysis. J Thorac Imaging. 2010;25(3):W67–9.

Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop haemoptysis? Interactive Cardio-Vascular and Thoracic Surgery 2013; 17: 991-94.

Nielsen K, Gottlieb M, Colella S, Saghir Z, Larsen KR, Clementsen PF. Bronchoscopy as a supplement to computed tomography in patients with haemoptysis may be unnecessary. Eur Clin Respir J. 2016 Jun 23;3:31802

Uzyn O, Atasoy Y, Findik S, Atici AG, Erkan L. A prospective evaluation of hemoptysis cases in a tertiary referral hospital. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4: 131-138.