Iltbehandling Ny

6160 downloads

Dato: 07.11.2017 | Dato for revision: 07.11.2019 | Retningslinje nummer: 2

Iltbehandling i hjemmet

Udarbejdet af: Thomas Ringbæk, Michael Skov Jensen, Anders Løkke, Jesper Rømhild Davidsen, Svend Gundestrup

I disse retningslinjer for iltbehandling i hjemmet vil indikationer blive gennemgået med fokus på evidens, effekt og praktiske forhold. Iltbehandling til børn og patienter med Hortons hovedpine varetages af andre specialer, og vil derfor ikke blive omtalt yderligere.

Overordnet er evidensen for iltterapi ved forskellige sygdomskategorier særdeles sparsom, men gennemgås herunder.

1.1. KONTINUERLIG ILT VED KRONISK HYPOKSÆMI

HYPOKSÆMI (engelsk: ”long term oxygen therapy (LTOT)”)
To randomiserede undersøgelser har vist, at LTOT (15-24 timer/dag) til patienter med
KOL og svær hypoksæmi (tabel 1) forlænger overlevelsen og synes at have gavnlig effekt på det pulmonale arterielle tryk, erytrocyt volumen fraktionen, livskvalitet (dyspnø, træthed, søvn og fysisk formåen) og risikoen for hospitalisering (1-2).
Iltbehandling ved kronisk hypoksæmi hos patienter med ILS er sparsomt undersøgt i et ikke publiceret randomiseret studie samt i et retrospektivt observationsstudie (6-7). I ingen af studierne kunne en gavnlig effekt af LTOT på overlevelse påvises. Ligeledes har man heller ikke kunne påvise en gavnlig effekt af LTOT på et forhøjet pulmonal arterietryk hos ILS patienter, som alene er en antagelse baseret på ekstrapolation fra KOL-studier.
Nyere studier af KOL patienter med PO2 > 7,3kpa har ikke vist gavnlig effekt af ilttilskud, så de ældre hypoksæmi grænser er uændret.
Da meget tyder på, at rygere også har positiv effekt af kontinuerlig iltterapi, kan man overveje at ordinere iltterapi til rygere såfremt de anvender ilten mindst 15 timer dagligt, udviser forståelse for at adskille ild og ilt og har svær hypoksæmi (PaO2 <6,7 kPa).
Kriterierne for iltbehandling skal være opfyldt, mens patienten er optimalt behandlet og i stabil tilstand. Ofte er det svært at udskrive en hypoksisk patient uden at tilbyde iltbehandling, og størstedelen af patienterne, der får iltbehandling i hjemmet har fået det umiddelbart efter en indlæggelse med en akut forværring af kronisk lungelidelse. Derfor skal indikationen for iltbehandling revurderes 1-3 måneder efter start, og her vil man se, at omkring halvdelen af patienterne har forbedret sig så meget, at de ikke længere opfylder hypoksæmikriterierne. Selvom der ikke findes studier, der dokumenterer effekt af ilt i denne ustabile fase lige efter hospitalisering, skønnes det rimeligt pga. høj mortalitet og sædvanligvis udtalte symptomer på iltmangel.
Kræftsygdom er årsag til knap 50% af de startede behandlinger, men KOL tegner sig for ca. 40%.

Resten af de behandlede patienter har hjertelidelser.


Tabel 1. Kriterier for kontinuerlig iltbehandling i hjemmet.

  • PaO2 (uden ilttilskud) 7.3 kPa i klinisk stabil og optimal behandlet tilstand eller PaO2 (uden ilttilskud) 8.0 kPa (ved tegn på cor pulmonale eller hæmatokrit >55%)
  • Stigning i PaO2 efter ilttilskud (optimalt 8.0-9.0 kPa) uden fald i arterielle pH (>0.03)
  • Ilten anvendes mindst 15 timer dagligt (optimalt 24 timer dagligt)
  • Generelt er rygning en kontraindikation for iltbehandling. I tilfælde med svær hypoksæmi (PaO2 (luft) <6,7 kPa), beskedent tobaksforbrug og forståelse for at ad skille ild og ilt kan iltbehandling overvejes.
  • Behandlingen varetages af hospitalsafdelinger med lungemedicinsk ekspertise. I særlige tilfælde kan behandlingen ordineres af andre læger, hvis kriterierne for behandlingen efterfølgende sikres af en afdeling med lungemedicinsk ekspertise.
  • kke kun patienter med KOL men alle lidelser med kronisk hypoksæmi


1.2. IKKE-KONTINUERLIG ILT VED INTER-MITTERENDE HYPOKSÆMI

 

intermitterende hypoksæmi kan optræde ved en række tilstande f.eks. søvn, anstrengelse, anfaldsvis forværring af hjerte-lungelidelse og ved flyvning. Kriterierne for ilt og effekten af ilt ved disse tilstande beskrives i det følgende:

Iltterapi ved natlig desaturation (engelsk:”nocturnal oxygen therapy (NOT)”)

Natlig desaturation er velkendt ved en række lidelser herunder KOL, neuromuskulær lidelse, kyfoscoliosis og obstruktiv søvnapnø.
Om natten falder Iltsaturation på grund af hypoventilation. Det er anslået, at 30-40% af KOL patienter med normal PaO2 i dagtiden har natlige desaturationer. Selvom KOL patienter med natlig desaturation har højere tryk i a. pulmonalis og dårligere overlevelse, synes NOT til denne patientkategori ikke at have positiv effekt på hverken pulmonalis-trykket, overlevelsen eller risikoen for at udvikle hypoksæmi i dagtiden.
Evidensen af NOT ved ILS patienter er yderst sparsom, og kun et enkelt studie har kunne påvise gavnlig effekt af NOT i form af reduceret takykardi og tachypnoe i.f.m. indsovning hos ILS patienter, men uden effekt på normalisering af respirationsfrekvensen eller forbedret søvnkvalitet (8).

Iltterapi ved anstrengelsesrelateret desaturation og dyspnø (engelsk: ”ambulatory oxygen therapy (AOT)”)

Åndenød og desaturation er almindeligvis til stede ved fysisk anstrengelse hos patienter med svær KOL og lungefibrose. Ilttilskud forud for og lige efter anstrengelse har ingen effekt på gangdistance eller dyspnø. Derimod har adskillige korttidsstudier vist, at ilttilskud under fysisk anstrengelse øger iltmætningen, anstrengelseskapaciteten og tolerancen for submaksimal anstrengelse samt mindsker dyspnø. Samme tendens er påvist i mindre case-cross-over studier af AOT til patienter med ILS med anstrengelsesudløst hypoxæmi (9). Omvendt har denne tendens ikke kunne dokumenteres i det indtil videre største placebo kontrollerede case-cross-over studie under sammenligning med atmosfærisk luft (10).

Langtidsstudier (ca. 3-6 måneder) har vist, at patienterne kun anvender ilten i begrænset omfang på grund af forfængelighed og vægten af ilt. Dette er formentlig årsagen til, at langtidseffekten er beskeden og mange patienter ikke ønsker at fortsætte behandlingen.
Selv hos KOL patienter, der deltager i rehabilitering, har det overraskende nok ikke været muligt at påvise en gavnlig effekt af ilttilskud på længere sigt.
Med den aktuelle evidens er der ikke indikation for iltterapi ved anstrengelsesrelateret desaturation eller åndenød.

Anfaldsvis desaturation og dyspnø (engelsk:”short-burst oxygen therapy (SBOT)”)

Åndenød er et dominerende symptom i de avancerede stadier af en række lidelser inkl. kræft, hjertelunge og neurologiske lidelser. Problemstillingens omfang taget i betragtning, er der meget få veldesignede undersøgelser af ilttilskud i disse situationer. Studierne taler imod en generel anvendelse af ilt som pallierende terapi, og med lavest mulig evidens bør pallierende ilttilskud kun tilbydes patienter med svær invaliderende åndenød, såfremt anden pallierende behandling er forsøgt. Effekt og gener af behandlingen skal vurderes efter 3-4 uger. Som for AOT er evidensen lav for brug af SBOT til ILS-patienter (9)

Hypoksæmi ved flyvning

Der henvises til DLS’s retningslinje omkring Flytransport og lungesygdom.

1.3 ILTUDSTYR

Ilttilskuddet kan leveres fra forskellige kilder. De seneste år er der sket meget på dette område. Store og små stålcylindre er i stor grad erstattet af støjsvage koncentratorer, flydende ilt og letvægtsflasker.

Iltkoncentrator

Ilttilskuddet kan leveres fra forskellige kilder. De seneste år er der sket meget på dette område. Store og små stålcylindre er i stor grad erstattet af støjsvage koncentratorer, flydende ilt og letvægtsflasker.

Iltkoncentrator

Ilt fra koncentrator er i Danmark den hyppigst anvendte form for hjemmeilt. De mest almindeligt anvendte koncentratorer er stationære med en vægt på 15-25 kg. De er tilsluttet lysnettet og kan opkoncentrere den atmosfæriske ilt til renhedsgrader på 90-98% ved iltflow op til 9 l/minut. Ved højt flow falder iltkoncentrationen og maskinen larmer mere. Ved endnu højere flow må 2 koncentratorer anvendes. Patienterne er forbundet til koncentratoren med en tynd plastikslange på typisk 20-30 m, så de kan færdes i hjemmet. Iltleverandøren står for regelmæssig serviceeftersyn med ca. 3 måneders intervaller. Bærbare iltkoncentratorer er udviklet med vægt helt ned til ca. 3 kg. De er udstyret med genopladeligt batteri som kan drive koncentratoren i ca. 2 timer med iltflow op til 3 l/min, der kun leveres under inspirationen (indbygget iltsparer). Der er udviklet koncentratorer, der kan komprimere ilt til transportable beholdere, men de kan være svære at betjene og er ikke særligt udbredte. Koncentratorerne udsender en jævn summen med en lydstyrke på 40-55 dB. Udgiften fra strømforbruget til koncentratoren refunderes fra det offentlige.

ilt koncentrator

Fig. 1. Iltkoncentrator

Komprimeret ilt på flasker

Komprimeret ilt på letvægtsflasker er den mest udbredte form for bærbar ilt i Danmark. Iltflaskerne leveres i forskellige størrelser fra iltleverandøren. En 2-liters flaske med ca. 380 liter ilt vejer inklusiv reduktionsventil ca. 3 kg og rækker til 6 timer med flow på 1 l/min. For de fleste patienter er denne vægt det maksimale af hvad de selv kan bære. De bærbare flasker kan enten bæres i en skuldertaske, placeres i en taske med hjul eller monteres på en rollator eller en kørestol.
Ikke-bærbare stålflasker med komprimeret ilt kan anvendes til patienter med beskedent behov for ilt i hjemmet f.eks. i palliativt øjemed.

ilt baerbar
Fig. 2. Flydende ilt via bærbar enhed

Flydende ilt

Flydende iltbehandling består af en stor stationær beholder som indeholder flydende ilt (minus 183 oC) til 1-4 ugers forbrug. Fra den store stationære beholder kan man efter behov tappe flydende ilt til en bærbar beholder. Beholderne vejer fra 1,6-3,5 kg og rummer ilt til 3-11 timer ved flow på 1,5 l/minut. Generelt anvendes flydende ilt til de mest mobile patienter. Dog kan enkelte patienter ikke håndterer systemet, og hvis patienten bor i en etageejendom uden elevator, kan det være besværligt at levere de ca. 50 kg tunge stationære beholdere.

ilt flydende

Fig. 3. Påfyldning af lille enhed med flydende ilt.

Iltbesparer

Ved at påmontere en iltsparer (evt. integreret i reduktionsventilen), frigives der kun ilt under inspirationen, og derved kan flasken så holde ca. dobbelt så lang tid. Denne modalitet er uagtet patientens grundsygdom. Når patienten skånes for iltflow under eksspirationen, kunne det tænkes, at udtørring af næse og svælg vil mindskes. Enkelte patienter mundrespirerer og kan derfor ikke udløse iltdoseringen. Nogle patienter kan ikke tolerere klikkene fra ventilen, hver gang iltdoseringen udløses. Under gangtest ser kontinuert iltflow ud til at give bedre iltmætning, længere gangdistance og mindre åndenød end ilt via iltbesparer, men vi savner undersøgelser, der belyser om der er forskel i anvendelsen af ilt, livskvalitet eller graden af mobilitet. Nogle iltsparere kan indstilles således, at flowet øges automatisk til maksimalt det dobbelte af det indstillede flow ved respirationsfrekvens over 16 per minut.

Befugter

Mange iltpatienter er generet af tørhed i næse og svælg. Desværre er det en udbredt praksis at søge disse gener lindret ved at befugte ilten. Dette sker ved at lede ilten gennem en beholder med vand. For det første er befugtning kun effektivt ved iltflow > 4 l/min, og for det andet er der en risiko for bakterievækst i vandbeholderen (og i det kondenserede vand i iltslangen, hvis fugteren ikke er monteret tæt på næsen).

Nasal high flow

NasalHighFlow

Figur 4- Nasal high flow
Licens 1 / Licens 2 / Kilde

Nasal high flow, gives som opvarmet og befugtet ilt under stort flow (20-30 l/min) som reducerer PCO2 ganske lidt og derfor velegnet, hvis der er tendens til hypercapni. Rent teoretisk tænkes den fugtede ilt at gavne patienter med sejt sekret i bronkierne. Måske kan behandlingen reducere exacerbationer, men flere studier er nødvendige.

1.4 BÆRBAR ILT: INDIKATIONER OG SYSTEMER

Ved bærbar ilt forstås ilt leveret via en beholder, som har en størrelse, så den kan transporteres rundt af patienten. Formålet med bærbar ilt er dels at gøre patienten mere mobil, fremme fysisk aktivitet og sørge for at ilten også anvendes, når vedkommende er udenfor hjemmet.

Selvom de fleste patienter får tilbudt bærbar ilt, kommer de sjældent på gaden og vælger oftest at lade iltbeholderen blive hjemme. Mange patienter anfører, at beholderne er for tunge, og at de ikke bryder sig om at vise sig offentligt med en iltslange i næsen.

1.5 BIVIRKNINGER OG RISICI VED ILTBEHANDLING

Hjemmeilt er, som enhver anden behandling, behæftet med bivirkninger og gener. Almindelige bivirkninger er irriteret hud ved næsen, kinderne og bag ørene pga. kontakt med iltslangen.

Tryksymptomer kan som regel afhjælpes ved aflastning og ved påsmøring af en fed, men oliefattig creme (for at undgå varmeudvikling ved oxydering af fedtsyrer).

Desuden klager mange over udtørring af slimhinderne. En del patienter oplever iltterapi som en social belastning, og dette fører ofte til, at de ikke ønsker at anvende ilten i andres påsyn, hvorved det får negativ indflydelse på kompliance. Nogle patienter generes af støjen fra iltkoncentratoren (40-50 decibel), men denne kan dæmpes ved at

placere apparatet i et andet rum end patienten – dog ikke længere væk end iltslangen kan række. Sjældne men alvorlige bivirkninger er brandulykker og kuldioxidophobning med udvikling af acidosis. Sidstnævnte ses typisk ved akut eksacerbation i KOL og højt iltflow. For at imødegå denne risiko, bør der foretages arteriepunktur ved ordination af hjemmeilt, ved øgning af iltflow eller hvis der er klinisk mistanke til CO2-retention. Desuden bør der udvises forsigtighed ved ordination af sedativa, opioider og andre præparater med hæmmende effekt på respirationscentret. Brandulykker sker typisk pga. lemfældig omgang af ild og ilt f.eks. tobaksrygning og tilsluttet ilt.

1.6 ILTBEHANDLING VED BILKØRSEL

Ved hypoksæmi nedsættes koncentrationen og reaktionshastigheden, hvilket er et problem, hvis patienten kører bil. Selvom der ikke er litteratur på området, anbefaler eksperter, at patienter, der ønsker at føre bil med PaO2<7,3 kPa (med eller uden ilt), skal orientere det lokale motorkontor. Politiet/embedslægen nu kaldet Tilsyn og Rådgivning - Styrelsen for Patientsikkerhed tager stilling til, om patienten kan bibeholde kørekortet – sædvanligvis efter at have indhentet helbreds-oplysninger. Der kan blive tale om en ny køreprøve.

Hvis PaO2 løftes over 7,3 kPa med ilttilskud skal det indskærpes patienten, at vedkommende kun må køre bil med ilt. Ønsker personen ikke at rette sig efter ovennævnte råd, er lægen forpligtet til at rette henvendelse til embedslægeinstitutionen nu Tilsyn og Rådgivning - Styrelsen for Patientsikkerhed.

1.7 KONTROL AF ILTBEHANDLING

Hvor ofte skal patienten kontrolleres?

Flere studier har vist, at det er vigtigt at revurdere indikationen for hjemmeilt efter 1-3 måneder. Ved denne kontrol har ca. 50% af patienterne normaliseret deres iltmætning og kan ophøre iltterapien. Herefter er det mere usikkert, hvor hyppigt patienten skal kontrolleres, men de fleste guidelines anbefaler halvårlig kontrol.

Hvad skal kontrolleres?

Kontrol af iltbehandling bør indeholde vurdering i forhold til:

  • indikation for iltbehandling og justering af iltflow (pulssaturation og a-punktur jvf. tabel 2 og 3) gener og komplikationer
  • anvendelse af ilt og iltudstyr i forhold til ordination, aktiviteter, sikkerhed og økonomi
  • hos KOL patienten tillige farmakologisk behandling inklusiv inhalationsteknik og nonfarmakologisk behandling herunder rehabilitering, sygdomsindsigt, ergoterapi, ernæring mv.

Tabel 2. Iltsaturation og a-punktur ved start af kontinuerlig iltbehandling og 1. kontrol (revurdering)

 

    A-punktur påkrævet
SaO2 Vurdering uden ilttilskud med ilttilskud
<88% (+/- ilttilskud) LTOT indiceret Nej Ja, mhp. PaCO2
88-91% (- ilttilskud) LTOT evt. indiceret Ja, mhp. PaO2 Ja, hvis PaO2 (- ilttilskud) er lav*
≥92% (- ilttilskud) LTOT ikke indiceret Nej Nej

* 7,3 kPa eller 8,0 kPa ved tegn på cor pulmonale eller hæmatokrit >55%

Hvor skal patienten kontrolleres?

Kontrollen af iltbehandling varetages af afdelinger med lungemedicinsk ekspertise. Desuden tyder meget på, at man med fordel kan lade nogle af kontrollerne foregå i patientens hjem med besøg af en lungesygeplejerske. Her tænkes især på patienter i stabil fase, der har svært ved at komme ind til kontrol på hospitalet. Ved kontrol i hjemmet kan sygeplejersken justere iltudstyr i forhold til hjemmets muligheder. Formentlig kan nogle kontroller kan klares via en telemedicinsk løsning ved iltmætningsmåling.

Tabel. 3. Iltsaturation og a-punktur efter 1. revurdering af kontinuerlig iltbehandling

       
SaO2 Vurdering uden ilttilskud med ilt-tilskud
≥92% (- ilttilskud) Overvej stop LTOT, men revurdering nødvendig Nej Nej
<92% (- ilttilskud) Fortsæt LTOT Nej Nej
>96% (+ ilttilskud) Overvej reduceret iltflow Nej Nej
<92% (+ ilttilskud) Overvej øget iltflow Nej Ja, hvis øget iltflow mhp. PaCO2
92-96% (+ ilttilskud) Uændret iltflow Nej Nej


1.8. REFERENCER:

  1. Medical Research Council Working Party. Report of long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681-5
  2. Nocturnal Oxygen Therapy trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93:391-8
  3. Ringbaek TJ. Home oxygen therapy in COPD patients. Results from the Danish Oxygen Register 1994-2000. Dan Med Bull. 2006; 53(3): 310-25
  1. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Enrhart M, Schott R, Levi-Valensi P, Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J. Outcome of COPD patients with mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation Eur Respir J 2001;17(5):848-55
  2. The Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016; 375:1617-1627 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1604344
  1. Crockett A, Cranston JM, Antic N. Dormiciliary oxygen for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;3:CD002883.
  2. Douglas WW, RyU JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1172-8.
  3. Vázquez JC,Pérez-Padilla R. Effect of oxygen on sleep and breathing in patients with interstitial lung disease at moderate altitude. Respiration2001;68:584-9.
  4. Sharp C, Adamali H, Millar AB. Ambulatory and short-burst oxygen for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;7:CD011716.

10. Nishiyama O, Miyajima H, Fukai Y, et al. Effect of ambulatory oxygen on exertional dyspnea in IPF patients without resting hypoxemia. Respir Med 2013;107:1241-6