Idiopatisk Pulmonal Fibrose (IPF)

5290 downloads

Dato: 16.9.2013 | Revision: 16.9.2015

Idiopatisk Pulmonal Fibrose (IPF)

Udarbejdet af: Elisabeth Bendstrup, Helle Dahl Madsen, Martin Iversen, Saher Shaker

1.1 DEFINITION

Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) (tidl. UIP) er defineret ved at være en specifik form for kronisk progredierende interstitiel pneumoni af ukendt ætiologi.

Diagnosen kræver eksklusion af kendt årsag til interstitiel lungesygdom (f.eks. erhvervsmæssig/ miljømæssig/medikamentiel eksponering, kollagenose) og

  • UIP mønster på HRCT
  • UIP mønster på histopatologi eller
  • Specifikke kombinationer af HRCT og histopatologiske mønstre.

IPF repræsenterer en specifik sygdomsentitet, mens UIP er et radiologisk/histologisk mønster, som også kan ses som ledsagefænomen til f.eks. bindevævssygdomme.

1.2 FOREKOMST

Der findes ingen sikre danske tal for incidens og prævalens af IPF, men i retrospektiv dansk undersøgelse fandtes en prævalens på 1.3/100.000. Incidensen i udenlandske studier er mellem 7-16/100.000/år, og synes at være stigende. Prævalensen er 14-42,7/100.000. Såvel incidens som prævalens stiger med alderen, således har ca.. 175/100.000 ældre IPF.

1.3 SYMPTOMER OG KLINIK

Sygdommen optræder kun hos voksne, oftest over 50 år. Der ses en overvægt af mænd og rygere/eksrygere. Man bør altid mistænke og undersøge for underliggende kollagenose, især hos yngre kvinder.

Typisk ses snigende udvikling af funktionsdyspnø og tør hoste over få måneder til år.

Objektivt findes typisk tør fibroseknitren basalt ved st. p. og ofte ses trommestikfingre og urglasnegle. 

1.4 UDREDNING OG DIAGNOSE

Udredningen af IPF følger de gængse retningslinjer for udredning af interstitielle lungesygdom (Se DLS retningslinjen ”Interstitielle lungesygdomme (169 KB) ”).

Det er vigtigt at udskille IPF fra andre typer af lungefibrose, idet IPF-diagnosen har stor betydning for prognose og behandling.

Det er væsentlig for diagnosen IPF at udelukke kendte årsager som f.eks. medikamentel,

erhvervsmæssig, miljøudløst eller kollagenose-associeret lungefibrose.

HRCT beskrives som ”definite UIP”, ”possible UIP” og “not UIP” (se nedenfor).

Histopatologi beskrives som ”definite UIP”, ”probable UIP”, ”possible UIP” og “not UIP” (se nedenfor).

Diagnosen ”IPF”, ”probable IPF”, ”possible IPF” og ”not IPF” stilles ved specifikke kombinationer af HRCT og histopatologi (tabel 1).

Såfremt HRCT viser ”definite UIP” er der ikke behov for lungebiopsi

Resultatet af udredningen diskuteres ved multidisciplinære konferencer med tilstedeværelse af radiologer, patologer og lungemedicinere

1.4.1 HRCT

Det radiologiske mønster inddeles i tre,”definite UIP”, ”possible UIP” og ”Not UIP”.
Når de klassiske forandringer foreneligt med ”definite UIP” er til stede er den histopatologiske diagnose med høj sandsynlighed UIP (sensitivitet 90%, specificitet 86%) og der er derfor ikke behov for biopsi.

Definite UIP mønster (alle kriterier opfyldte).

  • Subpleural, basal beliggenhed
  • Retikulære forandringer
  • Bikagetegning +/- traktionsbronkiektasier (Bikagetegning: cluster af luftfyldte cyster med veldefinerede vægge og typisk ensar-tet diameter. Subpleural beliggenhed).
  • Fravær af fund uforenelig med UIP

Possible UIP mønster (alle kriterier opfyldte): 

  • Subpleural, basal beliggenhed
  • Retikulære forandringer
  • Fravær af fund uforenelig med UIP
  • Ingen bikagetegning

Not UIP, dvs. HRCT uforenelig med UIP

  • Øvre eller midt lunge prædominans
  • Peribronkovaskulær dominans
  • Udtalte matglasforandringer (matglas > reti-kulære forandringer)
  • Udbredte mikronoduli (bilateralt, apikal overvægt)
  • Diskrete cyster (multiple, bilaterale, i områ-der uden bikagetegning)
  • Diffus mosaic attenuering /air trapping (bilateral, i 3 eller flere lapper)
  • Konsolidering i bronkopulmonale seg-ment(er)/lap(per)

ipf opdeling

1.4.2 Histopatologi

Det histopatologiske mønster kan være ”definite UIP”, ”probable UIP”. ”possible UIP” og ”Not UIP”.

Definite UIP mønster (alle kriterier opfyldte):

  • Udtalt fibrose/arkitektonisk distortion, +/- bikagetegning overvejende subpleuralt/ paraseptalt
  • Tilstedeværelse af heterogenicitet
  • Tilstedeværelse af fibroblast foci
  • Fravær af fund tydende mod UIP eller tydende på anden diagnose

Probable UIP mønster:

  • Udtalt fibrose/arkitektonisk distortion, +/- bikagetegning overvejende subpleuralt/paraseptalt
  • Fravær af enten heterogenicitet eller fibroblast foci, ikke begge
  • Fravær af fund tydende mod UIP eller tydende på anden diagnose ELLER
  • Bikageforandringer alene

Possible UIP mønster (alle kriterier opfyldte):

  • Patchy eller diffus involvering af lungeparenkymet med fibrose med eller uden interstitiel inflammation
  • Fravær af andre kriterier for UIP
  • Fravær af fund tydende mod UIP eller tydende på anden diagnose

Not UIP mønster (tilstedeværelse af ethvert kriterie):

  • Hyaline membraner (kan være associeret med akut exacerbation af IPF)
  • Organiserende pneumoni (let grad af organiserende pneumoni mønster kan ses en sjælden gang sam-tidig med et klassisk UIP mønster)
  • Granulomer (et isoleret eller tilfældigt granulom kan ses en sjælden gang samtidig med et klassisk UIP mønster)
  • Udtalt interstitielle inflammatoriske celleinfiltrater uden relation til bikagetegning
  • Overvejende luftvejscentrerede forandringer
  • Andre fund tydende på anden diagnose

1.5 BEHANDLING

Medikamentel behandling af IPF

Erfaringen fra kliniske studier viser, at den forventede forbedring er < 10% og at et behandlingsrespons vil vise sig som uforandret status eller reduceret progressionshastighed.

Patienten bør derfor informeres om, at evt. behandling muligvis mindsker progression, men ikke forbedrer eller kurerer sygdommen.

Prednisolsonbehandling

Hos terminale patienter kan lavdosis prednisolon forsøges i palliativt øjemed mhp. bedring af bl.a. almentilstand, hoste, appetit og vægt. Højdosis prednisolon har ingen sygdomsmodificerende effekt og bør undgås

Anti-fibrotisk behandling

Pirfenidon (Esbriet®) og Nintedanib (Ofev®) er begge antifibrosemidler som i undersøgelser er vist at bremse faldet i lungefunktion (FVC) og mindske sygdomsprogressionen.

Indikationen er mild til moderat IPF, dvs. behandlingen bør ind til videre ikke påbegyndes hos patienter med FVC < 50% eller TLCO < 30%.

Behandlingen stoppes dog ikke trods progression, ej heller ved faldende TLCO < 30%.

Antifibrotisk behandling er en specialistbehandling og varetages på de tre universitetshospitaler (Herlev-Gentofte Hospital, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital).

1.5.2 Palliativ behandling 

Iltbehandling påbegyndes efter vanlige kriterier. Funktionsilt kan tilbydes ved desaturation < 88% og demonstreret effekt med mindre desaturation, længere gangdistance og/eller sikker subjektiv forbedring efter 3 måneders behandling.

Pga. respirationsmønsteret hos fibrosepatienter bør udstyr med envejsventil undgås.

Protonpumpeinhibitorer gives på vid indikation.

Morfin gives mod åndenød, angst og hoste.

Lungerehabilitering bør tilbydes alle mobile patienter.

Patienter med ”out-of-proportion” pulmonal hypertension kan diskuteres med kardiologisk speciallæge mhp. evt. specifik behandling.

Udredning, behandling og kontrol af PH varetages oftest af kardiologerne.

Mange patienter har i terminalstadiet glæde af tilknytning til de lokale palliative team. Husk terminaltilskud.

1.5.3 Lungetransplantation

Patienter under 65 år og uden tegn på svær komorbiditet bør tidligt vurderes med henblik på lungetransplantation.

Henvisning til udredning bør overvejes, når TLCO < 40%, HRCT-forandringerne > 50% eller før ved pulmonal hypertension. 

1.6 OPFØLGNING

Patienterne bør følges jævnligt, oftest hver 3. måned, med vurdering af bl.a. lungefunktion, 6 minutters gang-test, blodprøver ved medikamentel behandling, saturation, behov for palliation m.m.

1.7 AKUTTE EXACERBATIONER VED IPF

En mindre gruppe IPF patienter (5-10%) oplever forværring med akutte eksacerbationer.

AE-IPF kan udløses af infektion, aspiration, luftforurening, thoraxkirurgi, anden ”stor” kirurgi, cryobiopsi og måske BAL, kemo- og strålebehandling og immunosuppression.

AE-IPF er karakteriseret ved forværring af dyspnø eller hoste i mere end 30 dage

Definition af AE-IPF: Akut forværring respiratorisk forværring karakteriseret ved diffus alveolær damage hos en patient med IPF.

Diagnostiske kriterier:

  • IPF diagnose
  • Akut forværring af dyspnø grundet lunge-parenkymatøs årsag ila. de sidste 30 dage
  • HRCT med nye matglasforandringer med eller uden konsolideringer
  • patologisk billede forenelig med diffus alveolær damage.

Undersøg og behandl evt. non-parenkymatøs årsag som f.eks. lungeemboli, hjertesvigt, pneumothorax og pleuraeffusion.

Enkelte, mindre studier har vist effekt af højdosis intravenøs corticosteroid (500-1000 mg dagligt i 3 dage). Hos ptt. med mildere AE-IPF kan man give tbl. Prednisolon 1 mg/kg i stedet for iv medrol.

Udover supportiv behandling vil man ofte samtidig give bredspektret antibiotisk behandling samt profylaktisk behandling med LMW heparin.

Prognosen ved akutte eksacerbationer er trods behandling dårlig og respiratorbehandling bør kun tilbydes efter omhyggelig vurdering af mulig reversibilitet.

1.8 PROGNOSE 

IPF er en uafvendeligt progredierende, fibroserende lungesygdom. Der findes ingen kurativ behandling udover lungetransplantation, men enkelte medikamina ser ud til at bremse sygdommen.

Ubehandlet vil patienter med IPF gennemsnitligt miste 100-200 ml i FVC årligt.

De fleste patienter oplever progression over få år. Nogle patienter kan være stabile i en årrække, andre oplever ganske hurtig progression over få måneder, evt. i form af akutte eksacerbationer.

Den gennemsnitlige 3 års overlevelse er ca. 50%.

ipf billede skema

REFERENCER

Raghu et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. AJRCCM 2011; 183: 788-824.

Noble PW. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (capacity):  two randomized trials. Lancet 2011: 377: 1760-1769.

King et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonafry fibrosis. NEJM 2014.

Martinez et al. Randomized trial of acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. NEJM 2014.

Richeldi et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. NEJM 2014.

Ryerson CJ et al.  Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis: Shifting the paradigm. ERJ 2015; 46: 512-520.