Lungefysiologiske undersøgelser

9644 downloads

Revision: 9.3.2009 | Gyldig til: 9.3.2011 | Retningslinje nummer: 1

Lungefysiologiske undersøgelser

Udarbejdet af: Flemming Madsen, Ole Find Pedersen, Niels Maltbæk, Jann Mortensen

1.1. BAGGRUND

Lungefunktionen dækker flere forskellige fysiologiske mål for respirationssystemets funktion og struktur. Ventilation, ventilationsdistribution, lungediffusion, lungeperfusion, blodgasser og lungevolumina er de hyppigst anvendte mål.

Sjældnere måles bronkial hyperreaktivitet, muskel­styrke og arbejdskapacitet, som et mål for den inte­grerede funktion af lunger, kredsløb, muskler og CNS.

En detaljeret beskrivelse af lungefunktionsmåling findes på Dansk Standard for Lungefunktionsmåling” på DLS' hjemmeside www.lungemedicin.dk.

I modsætning til en standard, der fastlægger græn­sen mellem den acceptable og uacceptable situati­on, skal en retningslinje kunne bruges til at træffe beslutning om korrekt sundhedsfaglig ydelse i speci­fikke kliniske situationer. Denne retningslinje er der­for tilstræbt at være operationel frem for informativ, og ønsker man information om definitioner, detaljer og baggrunden henvises der til standarden.

Brugerne af retningslinjen vil have forskellig bag­grund. Der er to muligheder:

  1.  Målingerne udføres internt (af én selv)
  2.  Målingerne udføres eksternt (lungemedicinsk ambulatorium eller klinik fysiologisk afdeling)

Få råder selv over udstyr til måling af diffusionska­pacitet (gasfortynding) og total lungekapacitet (TLC)(kropspletysmograf = bodybox) og mange råder over spirometre. Måling af diffusionskapacitet og TLC er derfor en specialistopgave og hovedvæg­ten lægges derfor i denne retningslinje på indikation og tolkning, hvorimod selve målingen af FEV1 beskri­ves detaljeret.


1.2. VENTILATIONSKAPACITET: FEV1, FVC, VC og PEF

Spirometri er en fysiologisk test, hvormed man måler in- og ekspiration af luft enten som dynamisk spiro­metri, hvor volumen eller flow som en funktion af tid, eller statisk, hvor kun gasvolumen måles. Spirometri kræve et godt samarbejde imellem testpersonen og den, der tester. Resultatet er derfor afhængigt af både tekniske og biologiske faktorer, herunder appa­raturet, som skal være standardiseret og kalibreret.

LungefysiologikeUndersoegelser 1

Spirometri. Normal volumentidkurve (øverst) og normal stiliseret flowvolumenkurve (nederst). Ikke samme person. ECCS referencemateriale.

LungefysiologikeUndersoegelser 2

Der er tre faser i en FVC test:

  1.  En maksimal inspiration
  2. En kraftig eksspiration
  3. En fortsat og fuldstændig  eksspiration til undersøgelsen er slut (tømmer lungerne helt).

Disse tre faser skal demonstreres inden testen.

Den undersøgte inhalerer hurtigt og fuldstændigt fra den funktionelle residualkapacitet (FRC), og mund­stykket eller røret til slangen til ventilationsmålingen tages i munden, hvis det ikke allerede er gjort. Rør­formede mundstykker skal nå inden for tænderne, og man må ikke ”trutte”. Det skal sikres, at læberne slutter helt tæt til, og selve FVC-målingen påbegyn­des umiddelbart herefter. Der er vist reduktion i peakflow, hvis der er en kort pause ved TLC (PEF 2 s og FEV1 4-6 s), før eksspirationen påbegyndes. Det er derfor vigtigt, at starten af testen med inspirationen foregår uden tøven, så pausen før eksspiration er minimal, dvs. mindre end 1 s.

1.2.1. Korrekt spirometri

Til vurdering af en spirometri er det nødvendigt med minimum 3 korrekt gennemførte målinger. Eksspira- tionskurvernes ensartethed accepteres, hvis forskel­len imelem den største FVC og den næststørste FVC er mindre end 0,150 L, og forskellen imellem den største FEV1og næststørste FEV1er < 0,150 L. Hvis FVC < 1,00 L skal forskellene både for FEV1og FVC være < 0,100 L.

1.2.2. De hyppigste fejl, problemer og spørgsmål

  • Manglende maksimal dyb inspirationog utæthed ved mundstykket, som ikke er placeret mellem tænder, men holdes imod tænder (der truttes)
  •  Manglende kalibrering af spirometer
    •  Forkert valg af normalmateriale, særligt hos børn og udeladelse af højdemåling. Brug ECCS1til voksne og Zapletal2til børn.
    •  Skal man bruge bakteriefilter? Af politiske grunde - svaret er ja. Beskytter det mod infektion - svaret er, at det er der ingen evidens for.
    •  Skal der korrigeres for temperatur og lufttryk? Spirometer afhængigt.


1.3. PEF

1. Patienten trækker vejret maksimalt ind
2. Patienten sætter mundstykket imellem tænderne og lukker læberne om det. En evt. protese skal beholdes i munden.
3. Halsen holdes strakt. En bøjet hals kan ændre de mekaniske forhold i luftvejene og derved nedsætte PEF. Apparatet skal holdes korrekt, således at viserudslag ikke kompromiteres.
4. Eksspiration skal udføres uden tøven. Der pustes så hårdt som muligt lige fa starten.

Der bør foretages mindst 3 korrekt udførte målinger.

Når personen udfører målinger på egen hånd, er det vigtigt, at han/hun er korrekt instrueret.

Regelmæssig kontrol af personens PEF-teknik og af peakflowmeteret er en vigtig del af undersøgelsen.

95% af utrænede personer kan reproducere PEF med en forskel på 40 L min-1 eller derunder.

1.4. DIFFUSIONSMÅLING

DiffusionskapacitetenLunge for CO: DLCO måles med gasfortyndingsmetoder hvor princippet er, at en inert gas fx Hebenytte til bestemmelse af fortyndingsvo­lumen og CO til måling af diffusionen fra luft til blod. Metoden har gennemgået betydelig standardisering og automatisering og kan udføres på kort tid. Fejlkilder, som klinikeren skal være opmærksom på (når laboratoriet tager sig af kvalitetskontrollen): Rapportens angivelse af teknisk kvalitet af undersø­gelsen.

  •  Hb korrektion
  •  Rygning som giver øget CO-hæmoglobin
  •  Ilttilskud (øget FiO2)

1.5. Lungevolumina: Total lungekapacitet (TLC), residualvolumen (RV), funktionel residual kapacitet (FRC) og vitalkapacitet (VC)

Måles med en kropspletysmograf. Men kan må­les med gasfortynding og røntgenvolumen be­stemmelse. Målinger tager mindre end 10 minut­ter og kun klaustrofobi og manglende evne hos patienten til manøvrerne er relativ kontraindikati­on. Rapportens angivelse af teknisk kvalitet af undersøgelsen er af afgørende betydning for kli­nikerens beslutning.

1.5.1. Indikation og tolkning

Det er forfatternes vurdering at man samtidigt med, at man søger at gøre denne retningslinje så operati­onel som muligt, altså et forenklet beslutningsværk­tøj, fastholder at tolkningen af lungefysiologiske un­dersøgelser ofte er kompleks. Forfatterne finder at ønsket om en forenklet definition af KOL (FEV1/FVC < 0,7) er at gå for vidt i ønsket om en forsimpling, fordi FEV1/FVC er aldersafhængig og dermed fejldi­agnosticeres for mange. KOL bør defineres som både FEV1/FVC og FEV1mindre end nedre normale grænse (NNG) af den alderskorrigerede reference3. Det er imidlertid vores helt generelle opfattelse, at skarpe grænser mellem det normale og det patolo­giske ikke findes ud fra et biologisk synspunkt, men er nyttige at arbejde med f.eks. i retningslinjer. I praksis betyder det, f.eks. at det er sikkert at konklu­dere, at en person har KOL, hvis FEV1/FVC < 0,40 (irreversibelt nedsat) og at personen ikke har KOL hvis FEV1/FVC > 0,80. Men ligger FEV1/FVC i inter­vallet 0,65-0,75bør man være forsigtig. Dvs. når man er nær NNG bør man udvise forsigtighed i sin tolk­ning og bruge supplerende undersøgelser eller kon­sultere en specialist.

Tolkningen kompliceres yderligere, fordi brug af spirometri alene i mange tilfælde er en tilstrækkelig undersøgelse og ikke i andre. Forsøg på at fremstille tolkningen af et komplekst problem forenklet vil medføre fejl i fortolkningen (som i tilfældet med KOL ovenfor), og det er kun klinikeren og patienten, der sammen kan afgøre, hvor stor risikoen for fejl må være i det konkrete tilfælde. Heldigvis er problema­tikken i de fleste tilfælde enkel, men ved tvivl eller værdier nær NNG bør der henvises til DLCO og TLC måling og/eller gentagelse af undersøgelsen og konference med en specialist i lungefysiologi (lun­gemediciner eller klinisk fysiolog).

1.6. INDIKATIONER

1.6.1. Symptomer

Dyspnø i hvile og under anstrengelse Piben og hvæsen ved vejrtrækning Hoste

Opspyt af slim og blod

Torakale smerter, der ikke kan forklares med anden sygdom

1.6.2. Lungesygdomme og sygdomme i luftveje.

  • Astma
  • KOL
  • Neoplasmer Muskelsvind Bronchiolitis obliterans
  • Interstitielle sygdomme, f.eks. sarkoidose og lungefi­brose
  • Erhvervsbetingede lungesygdomme, f.eks. astma,
  • asbestose og allergisk alveolitis
  • Medikamentielt inducerede lungesygdomme, f.eks.
  • ved brug af nitrofurantoin og bleomycin
  • Bronkiektasi
  • Ciliedyskinesi
  • Intrapulmonal blødning
  • Intra- og/eller ekstratorakale fikserede eller variable stenoser

1.6.3. Sygdomme med lungemanifestationer

  • Tobaksafhængighed
  • aktivt tobaksmisbrug
  • Infektionssygdomme f.eks. HIV og aspergillose Autoimmune sygdomme, f.eks. leddegigt og Sjø- grens sygdom
  • Immundefekt, f.eks. IgA-mangel Cystisk fibrose Alfa1-antitrypsin mangel

1.6.4. Legale indikationer

  • Forsikring
  • Erhvervsbetinget sygdom
  • Antidoping

1.6.5. Forebyggelse og behandling

Præoperativ risikovurdering Forebyggelse og behandling ved dykning Forebyggelse og behandling ved flyvning Vejledning ved valg af inhalationsapparat Vejldning ved valg af ventilationsstrategi ved ventila- torisk insufficiens

Vejledning ved rehabilitering Vejledning ved lungetransplantation og lungevolu­menreduktion

1.7. FORTOLKNING

Alle læger, der behandler patienter med respiratori­ske lidelser bør være helt fortrolige med klassifikati­on af de vetilatoriske lidelser, som vist i ’’grundud­dannelsen”. KOL og astma er de hyppigste obstrukti- ve lidelser. De ses både med og uden emfysem, som viser sig ved varierende grader af nedsat diffu­sionskapacitet og/eller øget TLC. Restriktivt nedsat ventilationskapacitet defineres som nedsat TLC. Vær opmærksom på altid at vurdere kurverne og tjek dem for fejl. Repeterbarhedskriterierne skal være opfyldt.

1.8. REFERENCEMATERIALE (NORMALMATERIALE)

Vi anbefaler brug af ECCS1 referencemateriale til kaukasier, indtil et opdateret dansk materiale forelig­ger. Højden skal måles (i stedet for angivet højde). Vær opmærksom på raceforskelle.

1.9. BRONKODILATATOR TEST (REVERSIBILITETSTEST)

Indikation (diagnostik):         Nedsat    FEV1/VC og FEV1/FVC-ratio, nedsat FEV1 eller FVC, VC og PEF og/eller øget RV.

  • Uklart respons på tidligere reversibilitetstest
  • Diagnostik af astma
  • Diagnostik, klassifikation og reklassifikation af KOL
  • Bestemme den maksimalt opnåelige FEV1 og FVC

Og relativt kontraindiceret ved

  • Hjertearytmier
  • Graviditet
  • Cerebrovaskulær sygdom
  • Kendt paradoks reaktion på bronkodilatator


Cave:
1. En bronkodilatator test kan ikke bruges til at vurdere, omen KOL patient har gavn af bronkodilatator behandling
2. Husk medicin pause
3. Testen har relativ lav reproducerbarhed og bør ved tvivl gentages.

En stigning i FEV1og/eller FVC > 12% og 200 mL er statistisk signifikant

Dosis af bronkodilatator skal være tilstrækkelig til at sikre maksimal bronkodilatation (f.eks. inh. Spray salbutamol0,4 mg givet som 4 enkeltdoser af 0,1 mg via spacer og måling af respons efter 15-30 min). For simplifikationens skyld benyttes FVC i algoritmen i grunduddannelsen, hvorimod VC benyttes i al­goritmen for specialistuddannelsen.

1.10. SIMPLIFICERET ALGORITME, SOM REPRÆSENTERER TYPISKE MØNSTRE FOR LUNGEFUNKTIONSAFVIGELSER OG SYGDOMME

Algoritmen kan benyttes i klinikken forudsat, at alle værdier nær grænsen mellem normal og unormal tolkes forsigtigt, fordi nogle patienter repræsenterer typiske mønstre og andre atypiske mønstre af afvi­gelser.

Beslutningen om, hvor langt algoritmen skal følges, er klinisk og afhænger af hvilke spørgsmål, der søge afklaret og af den kliniske information, der allerede er til rådighed. Algoritmen er ikke egnet til afklaring af ekstratorakale obstruktioner.

Når resultaterne af lungefunktionsundersøgelserne falder nær grænsen mellem normal og unormal kræves en kompetence i tolkningen svarende til spe­ciallægeuddannelsen i lungemedicin og/eller klinisk fysiologi og nuklearmedicin. Ved manglende kompe­tence henvises til specialafdeling.

LungefysiologikeUndersoegelser 3

LungefysiologikeUndersoegelser 4

1.11. REFERENCER

1. Quanjer PH, Tammeli'ng GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes and forced ventilator flows 1993 update. Eur. Respir. J. 1993; 6 suppl16: 5-40.

2. Zapletal A, Paul T, Samanek M. Normal values of static pulmonary volumes and ventilation in children and adolescents. Cesk. Pediatr. 1976; 31:532-539.

3. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR et al. using the lower limit of normal for the FEv1/FVC ratio reduces the misclassification og airway obstruction. Thorax 2008; 63: 1046-1051.