Lungerehabilitering

2121 downloads

Revision: 19.03.2013 | Gyldig til: 19.03.2015 | Version: 1

Lungerehabilitering

Udarbejdet af: Peter Lange, Thomas Ringbæk

1.1. BAGGRUND

Lungerehabilitering er i dag en veletableret del af standardbehandlingen af KOL på linie med medi­cinsk behandling, iltbehandling og rygestop. Lun­gerehabilitering anvendes også i behandlingen af andre kroniske lungesygdomme, hvor patienterne har udtalt åndenød til trods for optimal medicinsk behandling. Gennemførelse af et rehabiliterings­program kan øge patientens fysiske formåen, bed­re livskvaliteten og reducere nogle af de økonomi­ske omkostninger som er forbundet med hyppige indlæggelser og lægebesøg. Generelt er patienter glade for at deltage i rehabiliteringsprogrammer. I løbet af de sidste år er der etableret mange reha­biliteringstilbud i kommunalt regi, men det skøn­nes, at behovet for at etablere flere programmer vil stige fremover.

Sammenlignet med effekten af medicinsk behand­ling er resultater af rehabilitering endnu mere af­hængige af måden hvorpå rehabiliteringspro­grammet gennemføres, hvorfor det er vigtigt, at rehabiliteringsprogrammet er i overensstemmelse med den kliniske evidens på området. Da eviden­sen på området først og fremmest stammer fra rehabilitering af KOL patienter fokuserer retnings­linien på denne patientgruppe. Mange rehabilite­ringscentre har rapporteret deres resultater til den landsdækkende KOALA database, og en viden­skabelig artikel baseret på disse data viser, at patienterne generelt opnår tilfredsstillende forbed­ringer i fysisk funktionsniveau og livskvalitet.

1.2. DEFINITION OG PRINCIPPER VED LUNGEREHABILITERING

I denne retningslinje defineres lungerehabilitering snævert som et program til patienter med symp­tomgivende KOL eller anden kronisk lungesyg­dom, hvor superviseret fysisk træning indtager en hovedrolle. Baggrunden for at fysisk træning har en så fremtrædende rolle er, at man ved træning kan forhindre svækkelsen af underekstremitets­muskulaturen, som optræder hyppigt ved kronisk lungesygdom og som bidrager til aktivitetsbe­grænsning og til dårlig prognose.

Der bør skelnes mellem på den ene side opfor­dring til fysisk aktivitet og fysisk aktivitet som mid­del til vedligeholdelse af lungepatienters fysiske funktion og på den anden side et formelt lungere­habiliteringsprogram, hvis mål er at genoprette den fysiske funktion, som er blevet nedsat som følge af lungesygdommen.

Hovedformålet med rehabiliteringsprogrammet er at reducere de fysiske og psykiske begrænsnin­ger, som patienten oplever som følge af lungesyg­dommen. De vigtigste principper ved lungerehabili­teringsprogram er:

  •  Programmet skal reducere symptomer, forbedre funktionsniveauet og øge egen­omsorg
  •  Programmet skal være multidisciplinært og individuelt tilpasset til den enkelte pati­ent og en integreret del af KOL behandlin­gen
  •  Programmet skal indeholde individuelt do­seret målrettet fysisk træning
  •  Programmet skal indeholde råd om livs­stilsændringer og råd om egenomsorg
  •  Programmet bør indeholde monitorering af patientens fremskridt i løbet af pro­grammet og en afsluttende vurdering med registrering af den forbedring som patien­terne opnår efter gennemførelsen af hele programmet
  • Der skal være mulighed for vedligeholdel­sestræning efter at det initiale forløb på 8­-12 uger er afsluttet

Lungerehabilitering afviger fra generel rehabilite­ring (f.eks. rehabilitering og genoptræning af svækkede ældre mennesker) ved at være ret spe­cifik omkring rådgivning vedrørende behandling af lungerelaterede symptomer/ handleplaner og bru­gen af åndenød som feed-back under den fysiske træning. Det anbefales at patienter, hvor lunge­sygdommen spiller en væsentlig rolle for funkti­onsniveauet henvises til specifik lungerehabilite­ring frem for genoptræning i geriatrisk regi, og at det initiale forløb finder sted i grupper bestående af lungepatienter, mens vedligeholdelsestræning af lungepatienter godt kan finde sted sammen med patienter med andre sygdomme.

1.3. UDVÆLGELSE AF PATIENTER

De fleste lungepatienter med betydende begræns­ning af funktionsniveauet på grund af lungesyg­dom har gavn af deltagelse i et rehabiliteringspro­gram. I studier af patienter med KOL har man fundet, at de forbedringer, som blev opnået under rehabiliteringsprogrammet, ikke var afhængige af alderen, graden af funktionsbegrænsningen, lun­gefunktionsniveauet eller deltagernes rygestatus. I praksis anbefales det, at patienter med dyspnø grad 3-5 i henhold til Medical Research Councils dyspnø skala (MRC) henvises til lungerehabilite­ringsprogram. Patienter med lettere grader af ån­denød har også gavn af deltagelse i rehabilite­ringsprogram, men man kan diskutere om det er nødvendigt, idet mange af disse patienter selv vil kunne gennemføre fysisk træning i et motionscen­ter eller i regi af en aftenskole.

Nogle patienter finder det svært at deltage i pro­grammet og i den forbindelse er det vigtigt at kun­ne tilbyde transport. Flere steder har man igangsat forsøg med telerehabilitering eller rehabilitering i patientens eget hjem og udenlandske erfaringer tyder på, at det kan være en brugbar løsning for nogle patientgrupper.

For at kunne gennemføre programmet er det vig­tigt, at patienterne skal have lyst til at deltage. Også komorbiditet f.eks. som følger efter apoplexi, demens, og svær bevægeapparatsygdom kan vanskelliggøre gennemførelse af programmet. Rehabilitering er kontraindiceret hos patienter med ustabil angina og betydende aortaklapstenose.

Inden henvisningen til rehabilitering skal man sikre korrekt diagnose og at den medicinske behandling er optimal. Inden påbegyndelse af selve rehabilite­ringsprogrammet bør den enkelte patients funkti­onsniveau (6 min. gangtest eller Shuttle walking test suppleret med vurdering af muskelstyrke ved f.eks. en rejse eller sætte sig test) og livskvalitet (CAT, CCQ, SGRQ eller et andet tilsvarende ske­ma) registreres med henblik på reevaluering efter gennemførelsen af rehabiliteringsprogrammet.

1.4. INDHOLD AF LUNGEREHABILITE- RINGSPROGRAMMET

Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes patienternes funktionsniveau. Efterhånden medfører den tiltagende åndenød angst for at bevæge sig, og patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dårlig kondition og svækkelse af den perifere muskulatur med muskelatrofi til føl­ge. Mange studier finder, at styrken i quadriceps femoris er næsten halveret hos patienter med KOL, hvor FEV1 er omkring 50% af det normale. Denne muskelsvækkelse forværrer funktionsdyspnøen yderligere og er med til at etablere en ”ond cirkel” med dårlig kondition, åndenød, angst og social iso­lation som de vigtigste komponenter. Den vigtigste gavnlige effekt af rehabiliteringsprogram skyldes en brydning af denne onde cirkel ved genopbyg­ning af de svækkede perifere muskler gennem målrettet fysisk træning. Derfor er individuelt doseret fysisk træning med fokus på styrkelse af benmuskulaturen mhp. øget mobilitet en obligato­risk del af et lungerehabiliteringsprogram. Gennem målrettet fysisk træning kan funktionsdyspnø for­mindskes, og patienten kan opnå større selvtillid, som hjælper med at bekæmpe den angst som dyspnø ofte fremkalder. Den fysiske træning skal først og fremmest styrke konditionen og ben­muskulaturen og omfatter gang eller cykling. Ho- vedbestanddelen er konditionstræning, men spe­cielt for de mest syge patienter, skal der også suppleres med styrketræning og intervaltræning. Intensitet af træningen (varighed, belastning, ganghastighed) skal doseres individuelt, da patien­ternes udgangsværdier hvad angår fysisk kapaci­tet er forskellige. Generelt ser det ud til, at jo høje­re intensitet der trænes med, desto større er den fysiologiske forbedring. På Danmarks Lungefor­enings hjemmeside findes der en manual og andre nyttige værktøjer (fx shuttle walk test), som kan anvendes til beregning af den optimale træningsin­tensitet ud fra patientens funktionsniveau ved ind­gang i rehabiliteringsprogrammet (www.lungeforening.dk), og der er udarbejdet flere rapporter som beskriver de forskellige fysiske test (ref. Fysioterapirapport og rapport fra Region Ho­vedstaden). I løbet af programmet bør træningens intensitet eller varighed gradvis øges. Foruden gang og cykeltræning kan programmet også inde­holde specifikke øvelser for at styrke armkræfterne og for at forbedre balancen. Ilttilskud kan overve­jes til patienter, som under træning desaturerer > 4% og kommer under 90%. I den forbindelse er det vigtigt at undersøge om ilttilskud øger patien­tens gangdistance.

Baseret på kontrollerede undersøgelser anbefales det, at patienterne møder op mindst 2 gange om ugen for at træne og at de også er fysisk aktive hjemme i mindst 30 min om dagen. Otte til tolv ugers rehabilitering er tilstrækkelig til at opnå de ønskede effekter, men der er en tendens til at man kan opnå mere hvis programmet forlænges i yder­ligere nogle uger. Samtidig aftager effekten i løbet af nogle uger, hvis patienten ikke træner selv efter programmets ophør. Af hensyn til økonomi og kapacitet anbefales det i dag at rehabiliteringspro­gram har 8 - 12 ugers varighed.

Litteraturen tyder på, at såkaldt tidlig rehabilitering er gavnlig. Ved dette forstås, at patienten starter rehabilitering i løbet af 2-3 uger efter en KOL exa- cerbation. Dette kan være vanskeligt, da mange patienter føler sig udmattede og ikke orker at del­tage i et ambulant program, og måske er det mere acceptabelt at starte et fysisk træningsprogram i hjemmet og derefter fortsætte ambulant.

Aktivering af perifer muskulatur ved neuromusku- lær elektrisk stimulation (NMES) fører ikke til dyspnø. Denne træningsform er således velegnet til de mest ventilatorisk begrænsede patienter - enten alene eller som supplement til fysisk træ­ning. En række små studier tyder på, at dette har positiv effekt på såvel muskelfunktion som ånde­nød. Behandlingen anvendes endnu ikke i Dan­mark.

1.5. PATIENTUDDANNELSE

Patientuddannelse er en obligat del af rehabilite­ringsprogrammet. I forbindelse med lungerehabili­teringen er det vigtigt at bibringe patienterne viden om de mekanismer, der påvirker deres dagligdag for derigennem at blive tilskyndet til en mere fysisk aktiv livsstil. Patientuddannelsen skal medvirke til at styrke handlekompetence, autonomi og livskva­litet. Patientuddannelsen skal give KOL-patienten kendskab til sygdommens karakter samt effekten af forebyggelse, behandling og rehabilitering. Pati­entuddannelsen bør omfatte følgende emner:

  •  Sygdommen og dens behandling
  •  Betydningen af rygestop
  •  Betydningen af opretholdelse af daglige aktiviteter
  •  Betydningen af fysisk træning og en opti­mal ernæringstilstand
  •  Inhalationsteknik, herunder korrekt an­vendelse af inhalations devices
  •  Håndtering af akutte sygdomsforværring (exacerbationer), evt. suppleret med indi­viduelle handleplaner
  •  Ved behov bør programmet også omfatte undervisning i brugen af hjælpemidler, herunder iltapparater og forstøverapparat

Den mundtlige uddannelse bør suppleres med skriftligt informationsmateriale. Der er udviklet dansk materiale målrettet KOL-patienter som gen­nemgår et rehabiliteringsforløb. Uddannelse uden samtidig fysisk træning har ikke vist sig at have gavnlig effekt på fysisk aktivitet eller livskvalitet.

Foruden fysisk træning og patientuddannelse bør et lungerehabiliteringsprogram indeholde følgende elementer:

  •  Ergoterapeutisk vejledning
  •  Rygeafvænning
  •  Kostvejledning
  •  Psykosocial støtte

Nogle af de ovenstående komponenter, f.eks. rygestopkursus, kan tilbydes patienterne på indi­viduel basis udenfor selve rehabiliteringspro­grammet.

1.6. VEDLIGEHOLDELSE

For ikke at tabe de opnåede forbedringer, bør patienter, som har gennemført programmet, tilbydes vedligeholdelsestræning. Patienten selv bør fortsætte med hjemmetræningen mindst 30 min daglig, men alt tyder på at de fleste har brug for superviseret træning f.eks. én gang om ugen eller én gang hver 14 dag.

1.7. SAMARBEJDE MELLEM HOSPITALER OG KOMMUNER

Det er kommunerne som i dag har ansvaret for rehabilitering, men de mest syge patienter, som på grund af meget svær sygdom eller hyppige exa­cerbationer har tæt tilknytning til sygehusene kan med fordel rehabiliteres i sygehusregi. I de fleste regioner har man besluttet at rehabilitering af pati­enter med moderat KOL (FEV1 over 50% af for­ventet værdi) kun skal tilbydes i kommunalt regi, gerne på sundhedscentre, hvor der er mulighed for at opbygge sygeplejefaglig og fysioterapeutisk ekspertise. Rehabilitering af patienter med meget svær KOL (FEV1 < 30% af forventet værdi) finder som regel sted i hospitalsregi. Patienter i mellem­gruppen (svær KOL med FEV1 mellem 30% og 50% af forventet værdi) kan afhængig af lokale forhold (f.eks. afstande / transportmuligheder / lokal ekspertise) få tilbudt rehabilitering enten på sygehuset eller på de lokale sundhedscentre. Det vil være ønskeligt at etablere et samarbejde om­kring rehabilitering af disse patienters f.eks. ved at patientuddannelsesdelen varetages af en lungesy­geplejerske med kendskab til disse patienters behov og problemer.

Der er publiceret studier som viser, at hjemmere- habilitering også kan være effektiv, selvom denne form for rehabilitering mangler "gruppe-elementet” og ikke kan anvendes til at etablere netværk mel­lem patienterne.

1.8. STRUKTUR AF LUNGEREHABILITERINGS- PROGRAM OG KVALITETSIKRING

Det multidisciplinære team af personer som skal levere et lungerehabiliterings-program skal have kendskab til lungesygdomme (først og fremmest KOL). For patienter med svær og meget svær KOL må teamet mindst bestå af 3 personer:

  • Én læge (gerne speciallæge i lungemedi­cinske sygdomme), som har det overordnede lægelige ansvar og som kan forespørges ved akutte patientrelaterede problemer (f.eks. be­gyndende exacerbation)
  • Én sygeplejerske med lungemedicinsk baggrund (gerne én med praktisk og teoretisk viden om KOL, som har arbejdet med disse patienter før og har gennemgået et teoretisk kursus om KOL)
  • Én fysioterapeut med kendskab til lunge­fysioterapi og som har praktisk erfaring og te­oretisk viden om KOL.

I teamet bør også indgå en ergoterapeut og der skal være mulighed for konsultation fra en diætist. Mange har gode erfaringer med at tilknytte en psykolog og/eller en "ekspert patient” som kan fortælle om udfordringer og positive erfaringer om at leve med KOL sygdommen.

Programmet skal have en daglig koordinator, som enten kan være fysioterapeuten eller sygeplejer­sken.

Som nævnt ovenfor er kvalitetskontrol af pro­grammet vigtigt og den bør fokusere på patientre­laterede resultater. Det vil i praksis sige på forbed­ringer i funktionsniveauet og den patientoplevede helbredsrelaterede livskvalitet.

Følgende punkter er markører for høj kvalitet af lungerehabiliteringsprogrammet:

  •  At programmet indeholder individuelt do­seret fysisk træning
  •  At programmet indeholder superviseret fysisk træning mindst 2 gange om ugen og at der tilskyndes til fysisk aktivitet i hjemmet
  •  At der er optegnelser over antallet af de henviste patienter, antallet som falder fra og antallet som gennemfører rehabilite­ringsprogrammet
  •  At man for den enkelte deltager registre­rer fremskridt i det fysiske funktionsniveau og/ eller livskvalitet
  •  At der for patienter med svær og meget svær KOL foretages monitorering af iltsa- turationen under træning og at der er mu­lighed for behandling med ilt og forstøvet luftvejsudvidende medicin

Dansk Lungemedicinsk Selskab opfordrer til at man indrapporterer til databasen, KOALA, som i dag drives af Danmarks Lungeforening (www.lunge.dk ). Der foregår i øjeblikket et udred­ningsarbejde, hvis mål er at knytte denne data­base til Dansk register for KOL (tidligere NIP- KOL). Formålet med indrapportering er at kunne dokumentere kvaliteten af lungerehabilitering i lungerehabilitering i Danmark både i kommunerne og på hospitalerne.

 

1.8. REFERENCER

 

Vivodtzev I, Lacasse Y, Maltais F. Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. 2008; 28(2): 79-91.

Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2009 Jan 21;(1): CD005305.

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; CD003793.

Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006;173:1390-413.

Ringbæk T, Brøndum E, Bolton S, Martinez G, Lan-ge P. Rehabilitering af patienter med KOL: 12–måneders effekten af et 7-ugers program. Ugeskr. Læger 2007;169:1572-6.

Michael K, Stickland MK, Jourdain T, Wong E et al. Using Telehealth technology to deliver pulmonary rehabilitation to patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can. Respir. J. 2011; 18: 216-220.

http://fysio.dk/fafo/Kliniske-retningslinjer/Kronisk-Obstruktiv-Lungesygdom1/