Lungecancer - Mediastinal udredning

3659 downloads

Dato: Juli 2014 | Revision: Retningslinje nummer: 2

Mediastinal udredning hos patienter med lungecancer 

Udarbejdet af: Paul Frost Clementsen, Torben Riis Rasmussen.

CT-skanning af thorax og øvre abdomen

Ved klinisk begrundet mistanke om lungecancer eller i tilfælde af malignitetssuspekte forandringer på røntgen af thorax, udføres CT-skanning af thorax, bedst med kontrast, men eventuelt blot som lavdosis skanning uden kontrast for hurtig afklaring af, om der er grund til at gå videre.

Den primære CT-skanning giver den første vurdering af en eventuel lungetumors stadie og kan vejlede for den videre udredningsstrategi.

En lungetumors præcise størrelse og lokalisation (lap, segment) beskrives og eventuelle forstørrede media­stinale lymfeknuder (mål i centimeter som korteste diameter) anføres. Mountain-Dresslers klassi­fikation anvendes (Chest 1997) med modi­fika­tioner (Rush 2009), hvoraf den vigtigste er, at den mediastinale midtlinie nu på niveau af lymfe­knude­stationer 2 og 4 ligger sv.t. tracheas venstre rand. Nedre grænse for 4R svarer til vena azygos nedre grænse og station 4L slutter ved venstre pulmonal­arteries øverste kant.

Men pga. lav sen­sitivitet (55%) og specificitet (81%) kan denne ikke stå alene i den media­stinale stadieinddeling.

Stadieinddeling

Hvis der påvises non-småcellet lungecancer (NSCLC), er TNM-klassifikation afgørende for behandlingsmulighederne. Primært undersøger man, om patienten er operabel. Som hovedregel er operation ikke mulig – i hvert fald i første omgang – hvis der påvises N2 eller N3 sygdom. I så fald skal patienten henvises til stråle- og kemoterapi, eventuelt med kurativt sigte.

Den mediastinale udredning baserer sig på billed­diagnostik, endoskopiske teknikker eller kirurgiske teknikker, primært mediastinoskopi.

Endoskopisk ultralydsvejledt biopsi via trachea (EBUS-TBNA) og endoskopisk ultralydsvejledt biopsi via esophagus (EUS-FNA) har efterhånden helt erstattet mediastinoskopi i forbindelse med mediastinal udredning af patienter med lunge­cancer. Generelt skal ikke-repræsentative fund dog følges op med mediastinoskopi.

PET-CT-skanning

Hovedformålet med F18-fluorodeoxyglucose (FDG)‑PET er, at TNM-klassificere sygdommen mere præcist, end det er muligt ved CT alene. Et ”patologisk” svar med et fokus med øget FDG optagelse tyder på malignitet, men er ikke speci­fikt, hvorfor et positivt PET-fund også altid skal følges op med invasiv diagnostik eller anden billed­diagnostik. Hvad angår vurdering af spred­ning til de regionale lymfeknuder i media­stinum, er PET-CT mere præcis end CT alene, og de to teknikker komplementerer hinanden. Den nega­tive præ­diktive værdi med hensyn til mediastinum er høj. Vigtige und­tagelser er dog

  1. mistanke om N1-sygdom,
  2. lungetumor større end 3 cm og
  3. Central lungetumor

Ved mistanke om N1-sygdom er der op til 30% risiko for N2/N3-sygdom (Hishida 2008). Den negative prædiktive værdi af PET-CT for spred­ning til media­stinum ved perifer lungetumor er 94% for tumor < 3 cm og 89 % for tumor > 3 cm (Wang 2012). Risikoen for spredning til media­stinum er desuden øget ved adenokarcinom og høj FDG optagelse i tumor.

Ingen patient må bedømmes inoperabel blot på CT-påvist lymfe­knude­forstørrelse eller PET-positive lymfe­knuder, da sådanne forandringer altså ikke altid repræsenterer metastatisk infiltration. Biopsitagning af de sete forandringer bør først ske efter PET/CT og kan ske ved en række invasive under­søgelser, blandt andet percutan lungebiopsi, bronko­skopi og endo­skopisk ultralyd­undersøgelse.

Endoskopisk ultralydundersøgelse

Generelt kan endoskopisk ultralydundersøgelse foretages i ambulant regi og under lokalbedøvelse og mild sedation.

Lungetumorer tæt på esophagus og de centrale luftveje kan biopteres med henholdsvis EUS og EBUS (se nedenfor) med en sensitivitet på hen­holdsvis 88-100% og 82-91% og er specielt nyttig i tilfælde, hvor tumor ikke er tilgængelig ved bronkoskopi.

Nedenstående figur viser de vigtigste områder, der kan nås med de to under­søgelser (EBUS og EUS).

cpulm image1 EUS

Mediastinal stadieinddeling og endoskopisk ultralydundersøgelse

Generelt tager man udgangspunkt i billed­diagnostik, primært PET-CT, når indikationen skal stilles. Hovedreglen er, at man skelner mellem PET-negativ mediastinum, PET-positiv mediastinum og central lungetumor:

PET-negativ mediastinum

cpulm image2 PETneg

Ved potentielt operabel NSCLC er hovedreglen: I tilfælde af perifer tumor (yderste trediedel af lungen), tumor £ 3 cm og PET-negativ media­stinum og hilusregioner kan invasiv mediastinal udredning undlades (De Leyn / ESTS guidelines 2014). Spredning til media­stinum ses da hos færre end 6 %.

Men hvis PET-CT kun viser svag opladning i tumor skal neden­stående forløb med invasiv media­stinal diagnostik følges.

PET-positiv mediastinum

cpulm image3 PETpos

Risikoen for N2 / N3 sygdom er i dette tilfælde høj og bioptisk udredning er derfor påkrævet (De Leyn / ESTS 2014). En kombination af EBUS-TBNA og EUS-FNA anbefales. Som minimum anbefales biopsi fra station 4R, 7 og 4L med dokumenteret lymfeknudeaspirat.

 

Tabel 1: NSCLC og PET-positiv mediastinum

Undersøgelse Sensitivitet Publikation
PET-CT 76 % Lv et al 2011 metaanalyse
EBUS 94 % GU et al 2009 metaanalyse
EUS  90 % Micames et al 2007 metaanalyse
Mediastinoskopi 79 % Annema et al 2010  RCT
EBUS + EUS

85 %

86 %

Annema et al 2010  RCT

Zhang et al 2013 metaanalyse

EBUS + EUS + mediastinoskopi 94 % Annema et al 2010  RCT


Central lungetumor

cpulm image4 central

Bioptisk udredning af mediastinum er i denne situation indiceret uanset om CT og PET-CT eventuelt ikke viser tegn på mediastinal spredning (De Leyn / ESTS 2014). Risikoen for falsk negativ CT er 20‑25% og for falsk negativ PET også ca. 25% (Silvestri / ACCP 2013). En kombination af EBUS-TBNA og EUS-FNA anbefales.

Tabel 2: NSCLC, central lungetumor og EUS

Publi­kation Type Sensitivitet for lymfeknude metastase i mediastinum Sensitivitet for diagnostik af central lungetumor
Vazquez – Sequeiros 2013 Retro­spektiv 81 % 97 %
Varadarajulu 2004 Retro­spektiv 87 % 88 %
Annema 2005 Pro­spektiv - 97 %
Hernandez 2007 Retro­spektiv -

100 %

Tabel 3: NSCLC, central lungetumor og EBUS

Publikation Type Sensitivitet for lymfeknude metastase i mediastinum Sensitivitet for diagnostik af central lungetumor
Verma 2013 Retro­spektiv - 91 %
Tournoy 2009 Retro­spektiv - 82 %

 

T4 sygdom og endoskopisk ultralyd

cpulm image5 T4

Endosonografi tillader visualisering af mulig invasion af en central tumor i de store kar, for eksempel pulmonal arterier og hjertet, men evidensen for metodens pålidelighed sammen­lignet med PET-CT er begrænset. T4‑sygdom kontraindicerer normalt operation.

M1a sygdom og endoskopisk ultralyd

Hos patienter med NSCLC er malign pleuravæske synonymt med inoperabilitet. Ved hjælp af EUS er aspiration af pleuravæske både på højre og venstre side mulig (Lococo 2013), hvilket kan være af værdi i specielle tilfælde, hvor konven­tionel pleuracentese ikke er mulig. Metastaser i en kontralateral lungelap repræsenterer også M1a sygdom og vil i visse tilfælde kunne biopteres med EBUS – TBNA og / eller EUS – FNA.

cpulm image6 M1a

M1b sygdom og endoskopisk ultralyd

Biopsi af venstre binyre er rutine ved EUS - FNA. En række publikationer (Bødtger 2009) har vist værdien af dette ved stadieinddeling af NSCLC. Også højre binyre kan biopteres – enten via ventriklen eller duodenum – men dette er en mere vanskelig procedure, selvom et enkelt arbejde rapporterer sidstnævnte muligt hos 87 % af patienterne (Uemera 2013). Også lever­metastaser kan være tilgængelige for biopsi ved EUS-FNA (Nguyen 1999). Milten kan også biopteres ved EUS-FNA (Fritsher-Ravens 2003), men det er yderst sjældent relevant i forbindelse med lungecancer.

Rækkefølgen ved biopsitagning

Det er vigtigt ikke at sprede eller fejlagtigt klassificere sygdommen til et højere stadie ved biopsitagningen, hvorfor den viste rækkefølge skal følges. For begge endo­skopiske teknikker gælder, at man starter længst væk fra tumor, hvor en biopsi med tumorceller vil medføre den højeste TNM-klassifikation.

Vi anbefaler at skifte nål efter biopsi af venstre binyre eller andre strukturer under diafragma, selvom der ikke er evidens for vigtigheden af dette.

cpulm image7 biopsi

Endoskopisk ultralyd med ét eller to skoper?

Argumentet for at anvende to forskellige endo­skoper til henholdsvis EBUS og EUS er langt overvejende begrundet i fordelene ved sidst­nævnte.

EUS-skopet tolereres bedre af patienten (ingen hoste), ultralydbilledets vinkel er større (150–180 versus 50–60 grader), billedet er bedre og skarpere, der er ingen bruskringe i vejen for transducer og kanyle, det også er længere og har dermed en større rækkevidde under diafragma, der er større mulighed for at styre kanylen i den ønskede retning takket været en såkaldt ”elevator” og der er mulighed for at tage histologiske biopsier.

Den største ulempe ved EUS–skopet er af psykologisk karakter, idet lungemedicinere mange steder føler sig mest trygge ved at forblive i trachea og at nøjes med et endoskop, der ligner bronkoskopet.

Flere steder vinder det langsomt indpas at anvende EBUS-skopet i esophagus (såkaldt EUS‑B) og der er stigende evidens for at kom­binationen af EBUS og EUS‑B er EBUS alene overlegen (Hwangbo 2010, Herth 2010), selvom EBUS skopet ikke er optimalt til esophagus.

I fremtiden bliver der formentligt konstrueret ét endoskop, der er velegnet i både trachea og esophagus.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi anbefales fremfor endoskopisk ultralydsvejledt nålebioptering ved fornyet mediastinal udredning (re-staging) efter down-staging ved neo-adjuverende terapi mhp. at gøre patienten operabel (Silvestri / ACCP 2013).

Undersøgelsen udføres i generel anæstesi på thorax­kirurgisk eller otologisk afdeling. Risikoen for komplikationer er 0,6-3,7%, mortaliteten er 0‑0,3% (Lemaire 2006). Undersøgelsen kan som ved endoskopisk undersøgelse med EBUS og EUS påvise metastasering i lymfe­knudestationer 1, 2, 3A, 4 og 7 med en sensitivitet på 80-85% (Toloza 2003).

Konven­tionel cervikal media­stino­skopigiver i lighed med EUS og EBUS ikke adgang til de anteriore media­stinale lymfe­knudestationer (station 3A) eller til station 5. Biopterede lymfe­knude­stationer skal også ved media­stinoskopi som mini­mum omfatte stationerne 4R, 4L og 7.

Anterior media­stino­tomi kan anvendes, hvis CT-skanning giver mistanke om tumor­invasion i eller metastaser til media­stinum anterior, hvor det ikke er muligt at bioptere ved endoskopisk udredning.

Referencer

Annema JT, Veseliç M, Rabe KF. EUS-guided FNA of centrally located lung tumours following a non-diagnostic bronchoscopy. Lung Cancer. 2005 Jun;48(3):357-61
Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers OM, et al. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA 2010 Nov 24;304(20):2245-52
Bødtger U, Vilmann P, Clementsen P, Galvis E, Bach K, Guldhammer Skov B. Clinical Impact of Endoscopic Ultra¬sound – Fine Needle Aspiration of Left Adrenal Masses in Established or Suspected Lung Cancer. J Thorac Oncol 2009; 4 (12): 1485-9
Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Brandt L et al. Mediastinal lymph node involvement in potentially resectable lung cancer: comparison of CT, positron emission tomography, and endoscopic ultrasonography with and without fine-needle aspiration. Chest 2003; 123: 442-451.
Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2009 May;45(8):1389-96.
Hernandez A, Kahaleh M, Olazagasti J, Jones DR, Daniel T, Stelow E, White GE, Shami VM. EUS-FNA as the initial diagnostic modality in centrally located primary lung cancers. J Clin Gastroenterol. 2007 Aug;41(7):657-60.
Herth FJ, Krasnik M, Kahn N, Eberhardt R, Ernst A. Combined endoscopic-endobronchial ultrasound-guided fine-needle aspiration of mediastinal lymph nodes through a single bronchoscope in 150 patients with suspected lung cancer. Chest. 2010 Oct;138(4):790-4.
Hishida T, Yoshida J, Nishimura M, Nishiwaki Y, Nagai K. Problems in the current diagnostic standards of clinical N1 non-small cell lung cancer. Thorax 2008;63:526–31.
Hwangbo B, Lee GK, Lee HS, Lim KY, Lee SH, Kim HY, Lee HS, Kim MS, Lee JM, Nam BH, Zo JI. Transbronchial and transesophageal fine-needle aspiration using an ultrasound bronchoscope in mediastinal staging of potentially operable lung cancer. Chest. 2010 Oct;138(4):795-802.
Lemaire A, Nikolic I, Petersen T, Haney JC et al.: Nine-year single center experience with cervical media¬stinoscopy: complications and false negative rate. Ann Thorac Surg. 2006; 82(4):1185-9
Lococo F, Cesario A, Attili F, Chiappetta M, Leuzzi G, Costamagna G, Granone P, Larghi A. Transesophageal endoscopic ultrasound – guided fine – needle aspiration of Pleural Effusion for the staging of non – small cell lung cancer. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2013, 1-5
Lv YL , Yuan DM, Wang K, Miao XH, Qian Q, Wei SZ, Zhu XX, Song Y. Diagnostic performance of integrated positron emission tomography/computed tomography for mediastinal lymph node staging in non-small cell lung cancer: a bivariate systematic review and metaanalysis. J Thorac Oncol. 2011 Aug;6(8):1350-8

Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: A systematic review and metaanalysis. Chest. 2007 Feb;131(2):539-48.
Mou¬ntain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111:1710-17
Nguyen P, Feng JC, Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) of liver lesions. Gastrointest Endosc. 1999 Sep; 50(3):357-61.
De Leyn P, Dooms C, Kuzdzal J, Lardinois D, Passlick B, Rami-Porta R, Turna A, Schil PV, Venuta F, Waller D, Weder W, Zielinski M. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]
Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P on Behalf of the Members of the IASLC Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forth¬coming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2009;4: 568–577.
Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA , Margolis ML, Gould MK, Tanoue LT, Harris LJ, and Detterbeck FC. Methods for Staging Non-small Cell Lung Cancer. Diagnosis and Mana¬gement of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide¬lines. CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e211S–e250S
Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F & McCrory DC.: Invasive Staging of Non-small Cell Lung Cancer: A Review of the Current Evidence. Chest 2003;123: 157-166.
Tournoy KG, Rintoul RC, van Meerbeeck JP, Carroll NR, Praet M, Buttery RC, van Kralingen KW, Rabe KF, Annema JT. EBUS-TBNA for the diagnosis of central parenchymal lung lesions not visible at routine bronchoscopy. Lung Cancer. 2009 Jan;63(1):45-9.
Uemera S, Yasuda l, Kato T, Doi S, Kawaguchi J, Yamauchi T, Kaneko Y, Ohnischi R, Suzuki T, Yasuda S, Sano K, Moriwaki H. Preoperative routine evaluation of bilateral adrenal glands by endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration in patients with potentially resectable lung cancer. Endoscopy 2013; 45 (3): 195-201
Varadarajulu S, Hoffman BJ, Hawes RH, Eloubeidi MA. EUS-guided FNA of lung masses adjacent to or abutting the esophagus after unrevealing CT-guided biopsy or broncho¬scopy. Gastrointest Endosc. 2004 Aug;60(2):293-7.
Vazquez-Sequeiros E, Levy MJ, Van Domselaar M, González-Panizo F, Foruny-Olcina JR, Boixeda-Miquel D, Juzgado-Lucas D, Albillos A. Diagnostic yield and safety of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of central mediastinal lung masses. Diagn Ther Endosc. 2013;2013:150492, Epub 2013 May 30
Verma A, Jeon K, Koh WJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Um SW. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymal lesions. Yonsei Med J. 2013 May 1;54(3):672-8.
Wang J, Welch K, Wang L, Kong F-M. Negative predictive value of positron emission tomography for stage T1-2N0 non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Clin Lung Cancer 2012;13:81–9.
Zhang R, Ying K, Shi L, Zhang L, Zhou L. Combined endobronchial and endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for mediastinal lymph node staging of lung cancer: a meta-analysis. Eur J Cancer. 2013 May;49(8):1860-7.


https://drive.google.com/file/d/0BzHBcws4J46hRjNSNGpEMkFGQzg/edit?usp=sharing