Mykobakteriel lungeinfektion - Non TB m

2430 downloads

Revision: 2.1.2013 | Gyldig til: 2.1.2015 | Version: 1

Non-TB mykobakteriel (NTM) lungeinfektion 

Udarbejdet af: Christian Meyer

1.1. DEFINITION OG FOREKOMST 

Lungeinfektion med mykobakterier andre end M. tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) eller M. lepra benævnes varierende som opportunistisk-, nontuberkuløs- (NTM), atypisk-, environmental mykobakteriose eller mycobacteriosis other than tuberculosis (MOTT).

Disse mikrober kan tillige give perifer lymfadeno- pati, bløddelsinfektion efter hud-penetrerende inokulering, kan i sjældne tilfælde udvirke (såkaldt hot tub lung) allergisk alveolitis, og kan hos AIDS patienter og andre svært immunsvækkede indivi­der forårsage dissemineret sygdom. Nedenfor vil der dog blive fokuseret på de klinisk diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser ved den pulmonale infektion.. 

1.2. ÆTIOLOGI 

1.2.1. Mikrobiologisk 

Der er navngivet og karakteriseret >35 potentielt humanpatogene subtyper af NTM, hvoraf de hyp­pigst forekommende ved lungeinfektion omfatter mycobacterium avium complex (MAC inkl. intracel- lulare) og M. kansasii.

I sjældnere tilfælde skyldes lungeinfektionen de såkaldte hurtigt voksende mykobakterier (M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae) eller M. xenopi, M. malmoense, M. szulgai, M. simiae, M. genavense, M. marinum, M. scrofulaceum, M. asiaticum.

Nøjagtig identifikation omfatter både konventionel dyrkningsmetodik samt DNA teknologi. Bakterier­ne er saprofytter og findes udbredt i miljøet i vand, jord, støv, hos dyr og især i postevand.

1.2.2. Smitteforhold 

Modsat tuberkulose forekommer der ikke person­båren transmission, men man smittes via inhale­ring eller indtagelse af vand og støv.

1.3. UDREDNING 

1.3.1. Klinisk billede 

Klinisk set kan kolonisering forefindes hos kronisk lungesyge uden egentlige nytilkomne symptomer. Bekræftelse ved gentaget mykobakteriedyrkning af lungesekret er derfor oftest relevant. 

1.3.2. Symptomer 

Symptomerne omfatter oftest længerevarende hoste, træthed, svækkelsesfornemmelse, dyspnø og indimellem tillige hæmoptyse. Vægttab og sub-febrilia forekommer sjældnere end ved TB. 

Det kliniske billede af aktiv NTM lungeinfektion omfatter 4 karakteristiske præsentationer: 

A. Underliggende svær KOL sygdom. Symp-tomer og klinisk billede som ved TB, men mindre udtalte symptomer. 

B. Bronkiektasi patienter eller tidligere TB patienter med nytilkomne infiltrater og symptomer. 

C. Radiologisk interstitielt mønster; ofte et diffust mikronodulært billede ved HRCT. 

D. Solitært rundinfiltrat, hvor lungecancer kan mistænkes. 

1.4. BEHANDLING 

Da behandlingen af aktiv sygdom er langvarig 3- stofs behandling (1,5 - 3 år), tilrådes at indikatio­nen for påbegyndelsen er velbegrundet i henhold til ATS-kriterierne, ligesom det nøje bør overvejes, om bivirkninger og andre ulemper ved en behand­ling kan overstige den gavnlige effekt. Samtidigt skal andre mulige konkurrerende årsager til symp­tomerne udredes grundigt.

ATS kriterierne for behandlingsstart:

  1.  Lunge- og almene symptomer med radio­logiske lungeforandringer (kaverner, mul­tiple små noduli, multiple bronkiektasier) samt afkræftet anden relevant diagnose (f.eks. TB, cancer) OG
  2.  Positivt mikrobiologisk fund i mindst 2 prøver, eller i 1 prøve kombineret med hi­stologisk bekræftende biopsi.

Opfyldes alle kriterierne ikke, anbefales en afven­tende holdning. Ved forekomst af de sjældent betydende NTM subtyper (se ovenfor) anbefales at søge ekspert rådgivning samt at overveje mulig­heden af pseudoinfektion (kontaminering).

Kirurgisk behandling af lokaliseret sygdom benyt­tes nu kun sjældent, og da hvor medicinsk be­handling erfaringsmæssigt er insufficient. Varighe­den af den medicinske behandling anbefales ge­nerelt at være 12-18 måneder efter negativ eks- pektoratdyrkning, og jævnlig dyrkningskontrol af ekspektorat anbefales. Klinisk og paraklinisk moni­torering af mulige bivirkninger med 1-3 måneders intervaller tilrådes.

Antibiotika-sensitivitetsmålinger tillægges ikke samme betydning som ved infektion med M. tu- berculosis complex, og inddrages rutinemæssigt kun for enkelte antibiotika og NTM typer.

Den tilrådede medicinske behandling er forskellig ved de to hyppigst forekomne infektioner. 

1.4.1. MAC lungeinfektion 

  1. lungeinfektion Ved MAC lungeinfektion med kavitetsdannelser, sværere grad af bronkiektasi eller svær nodulær sygdom tilrådes daglig 3-stofs behandling med

clarithromycin (500-1000 mg)/azithromycin (250 mg), rifampicin (600 mg) og ethambutol (800-1200 mg; 15 mg/kg).

Ved lettere sværhedsgrad af sygdom tilrådes be­handling på 3 ugedage med let forhøjet dosis af ethambutol (25 mg/kg) og azithromycin (500 mg) dosis.

Ved lettere sygdom og bivirkninger kan 2-stofs behandling (clarithromycin + ethambutol) eventuelt overvejes; ekspertrådgivning herom må dog tilrå­des.

Bestemmelse af clarithromycin sensitivitet anses her for klinisk relevant og anbefales.

Kirurgisk behandling kan komme på tale ved kavi- terende sygdom i overlappen, lokaliseret sygdom med manglende dyrkningskonvertering efter 6 måneders behandling, ved makrolid resistens, eller hvor medicinsk behandling ikke tåles. 

1.4.2. M. kansasii 

Ved M. kansasii lungeinfektion anbefales daglig 3- stofs behandling med isoniazid (300 mg + pyrido- xin), rifampicin (600 mg) og ethambutol (800-1200 mg; 15 mg/kg).

Bestemmelse af rifampicin sensitivitet anses her for klinisk relevant og anbefales. Ved rifampicin resistens tilrådes testning for et panel af antibiotika og et af de nyere makrolider eller moxifloxacin kan iværksættes

1.4.3. M. abscessus 

Ved M. abscessus må om muligt kirurgisk behand­ling benyttes efter 2-4 måneders delvist effektiv medicinsk behandling for at opnå helbredelse. Makrolid kombineret med et eller flere iv præpara­ter (amikacin plus imipenem/ cefoxitin/ linezolid) tilrådes. Periodevist medicinsk behandling kan evt. kontrollere symptomerne. Det anbefales at søge ekspert rådgivning. 

1.4.4. Øvrige mykobakterier 

Ved de øvrige hurtigt voksende mykobakterier (M. fortuitum, M. chelonae) eller øvrige langsomt vok-sende mykobakterier findes ikke bevisligt effektive behandlingsregimer, men clarithromycin-holdig flerstofs behandling anbefales; eventuelt kombine-ret med kirurgi. 

1.4.5. Særlige forhold 

Hos cystisk fibrose patienter anbefales undersø-gelse for non-TB mykobakterier mindst årligt samt før iværksættelse af makrolid ”immunoterapi”. 

Interaktioner med en reduktion i serum-makrolid ved samtidig administration af rifampicin kan mu-ligvis have en (endnu uafklaret) klinisk betydning, hvilket drøftes i litteraturen, især vedrørende MAC. 

1.5. REFERENCER 

1. Griffith DE, Akssamit T,Brown-Elliott B, et. al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treat-ment, and prevention of nontuberculous mycobac-terial diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 367-416. 

2. www.uptodate.com 

3. van Ingen J, Griffith DA, Aksamit TR, Wagner D. Pulmonary diseases caused by non-tuberculous mycobacteria. Eur Respir Monogr 2012; 58: 25-37.