Pneumoni

4700 downloads

Revision: 14.10.2008 | Gyldig til: 14.10.2010  | Version: 1

Pneumoni

– initial undersøgelse og behandling

Udarbejdet af: Jens Lundby Frandsen, Thyge Lynghøj Nielsen, Ulla Møller Weinreich


1.1DEFINITION OG FOREKOMST

CAP: Community-acquired pneumonia HAP: Hospital-acquired pneumonia: Indlagt > 48 timer og udskrevet < 14 dage.

VAP: Ventilator-acquired-pneumonia Aspirationspneumoni

1.2 Epidemiologi:

Incidens 2-15/1.000 iflg. European Respiratory Society (ERS).

Mortalitet op mod 25% på indlagte patienter.

1.2 SYMPTOMER OG KLINISKE FUND

Immunkompetente patienter:

  •  Lungeinfiltrat
  •  Feber
  •  Oftest leukocytose
  •  Hoste & ofte purulent ekspektoration
  •  Nyopstået åndenød

Hos lungetransplanterede patienter:

  •  Oftest atypiske og begrænsede symptomer
  • Patienterne får ofte sepsis


1.3. UDREDNING

1.3.1. Initial udredning

  • Thorax
  •  Venyler
  •  Ekspektorat til D+R forudsat: at der umiddelbart efter indlæggelsen kan opnås egnet expektorat At pt. ikke er i antibiotisk behandling. inden indlæggelsen At afventen af ekspektorat ikke forsinker behandlingsstart
  • Infektionsparametre
  •  Ilt-saturation/arteriepunktur
  •  Ved pleuraansamling: pleurapunktur

1.3.2. Kliniske tegn på øget morbiditet, kompliceret forløb og øget mortalitet

  •  Respirationsfrekvens > 30/min
  •  Systolisk BT < 90 mmhg
  •  Temperatur over 38,5
  •  Tegn på extrapulmonal infektion
  •  Konfusion/bevidsthedssløring


1.3.3. Pneumoni sværhedsgrad

Kan gradueres efter CURB65-score:

CURB65 score

Konfusion 1 point
S-Carbamid > 7 mmol/L 1 point
Respirationsfrekvens > 30/min. 1 point
Systolisk BT < 90 mmHg 1 point
Alder > 65 år 1 point

 

CURB65 Mortalitet Tiltag
0 0-1% ambulant behandling
1 1-3% ambulant behandling
2 5-13% Indlæggelse til IV-beh
3 14-21% -do- samt evt intensiv terapi
4 32-42% -do- samt intensiv terapi
5 28-60% -do- samt intensiv terapi

 

Yderligere tegn på øget morbiditet, risiko for kompliceret forløb og øget mortalitet:

  •  Leukocyttal 30 mi< 7.3
  • thorax med involvering af > 1 lobus
  •  Tegn på absces eller pleuraansamling
  •  Anæmi
  •  Behov for assisteret ventilation
  •  Tegn på DIC

Vurdering af Pneumoni-sværhedsgraden foreta­ges initialt og som løbende evaluering!

Andre scoringssystemer til vurdering af pneu­moni-sværhedsgrad kan anvendes, men CURB65 er vedvarende bedst valideret.


1.4 ÆTIOLOGI

1.4.1. Generelt for alle patienter< 60 år uden co-morbiditet

 

  • S. pneumoniae (absolut hyppigste)
  • H. influenzae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae

1.4.2. > 60 år og/eller co-morbiditet

 

  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Gram neg. Bacilli
  • Staph. Aureus

1.4.3. Hospitaliserede patienter Patienter, der ikke ligger på intensiv afdeling:

  • S. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Blandingsflora incl. anaerobe
  • Gram neg. bacilli
  • Legionella pneumophilia
  • Staph. aureus
  • C. pneumoniae
  • Vira
  • Andre (M.pneumoniae, M.catarrhalis, TB og svampe)


Patienter, der ligger på intensiv afdeling:

 

  • S. pneumoniae
  • Legionella pneumophilia
  • Gram neg. Bacilli
  • M. pneumoniae
  • Andre

Lungetransplanterede patienter

  • Se LTX-instruks.

 

1.5 BEHANDLING

Behandlingen bør påbegyndes inden for 4 timer efter ankomst til hospitalet.

1.5.1. CAP

Hospitaliserede patienter uden behov for inten­siv terapi

  • Penicillin 2 MIE x 4 i.v.

Ved penicillinallergi

  •  Cefuroxim 1500 mg x 3 i.v.
  • Erytromycin 300 mg x 3 i.v. v tidligere

anafylaksi

Hospitaliserede patienter med behov for intensiv terapi:

  • Penicillin 2 MIE x 4 i.v. + ciprofloxacin 500

mg x 2 p.o/400 mg x 2 i.v.

Ved penicillinallergi

  •  Cefuroxim 1.5 g x 3 i.v. + ciprofloxacin

500 mg x 2 p.o./ 400 mg x 2 i.v.

1.5.2. Særlige typer pneumoni

Ætiologi:

  • aureus
  •  Gram negative bakterier
  •  blandingsflora

Behandling: Cefuroxim 1.5 g x 3 i.v. + evt. ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o./ 400 mg x 2 i.v.

For lungetransplanterede: Se LTX-instruks

Aspirationspneumoni:

  •  Ætiologi: Blandingsflora
  •  Behandling: Cefuroxim 1500 mg x 3 iv-

sup. Metronidazol 1 g x 2


1.5.3 initial basisbehandling

  • Væsketerapi
  •  Ernæring
  •  Analgetika-behandling af pleuritsmerter
  •  Overvej lungefysioterapi
  •  Mobilisering
  •  Tilbud om rygeafvænning

 

1.5.4. Iltbehandling

  • ved iltsaturation < 92 %, foretages arterie- blodanalyse (anfør iltdosering)
  •  Dosér ilttilskud til iltsaturation SaO2> 92% el­ler PaO2

Vær opmærksom på risiko for CO2. retention (hyper- kapni):

  •  brug den lavest mulige iltkoncentration
  •  monitorér med arterieblodanalyse Indikationer for iltbehandling:
    • arteriel PaO2 < 8 kPa
    • systolisk blodtryk < 100 mmH
      •  metabolisk acidose med hydrogencarbonat < 18 mmol/l forhøjet basedeficit
    •  respirationsfrekvens > 24 /minut

1.5.5. Husk

Korriger antibiotika behandling efter resiStenssvar


1.5.6 Behandlingsvarighed.

Er individuel. Man bør lade sig vejlede af den kliniske tilstand og biomarkører (CRP, leukocyt- ter og differentialtælling, evt procalcitonin).

Ved respons på de kliniske parametre

  •  Feberresolution (8 timer
  •  Puls<100
  •  Takypnø, hypotension
  •  Forbedret leukocyttal og fald i CRP
  •  Ingen bakteriæmi

inden for 48 timer kan man overveje skift fra intravenøs til peroral behandling.

1.5.7 Forslag til peroral behandling

Man bør lade sig vejlede af resistensbestem­melse og altid behandle med antibiotika med smallest mulige spektrum. Ved kendt bakteriolo­gi foreslås følgende:

  • Streptococcus pneumonieae:

Penicillin 2 MIE x 4

Ved penicillinallergi Roxithromycin 150 mg x 2.

Samlet behandlingsvarighed 10 dage

  •  Haemophilus influenzae: amoxicillin 500 mg x 3 po

ved ampicillinresistens amoxicillin med clavu lansyre

ved penicillinallergi ciprofloxacin 500 mg x 2 po

Samlet behandlingslængde 10-14 dage

  •  Mycoplasma pneumoniae roxithromycin 150mg x 2 po samlet behandlingslængde 14 dage
  •  Chlamydia pneumoniae : doxycyclin 200 mg po initialt, derpå 100 mg x 1 po

samlet behandlingslængde 14-21 dage

Legionella: roxithromycin 300 mg x 2 po (dvs. dobbelt dosis) evt. suppleret med rifampicin 300 mg x 2 po eller ciprofloxacin 500 mg x 2 po. Alternativt moxifloxacin 400 mg x 1 po- samlet behandlingslængde: 14-21 dage.

Ved empirisk antibiotika-behandling skiftes til det smallest mulige perorale antibiotikum.

1.5.8 Ved manglende respons efter et til to døgn

  •  Revurder diagnose
  •  Fornyet thorax røntgen
  •  Ekspektorat til D+R og PCR for atypisk

pneumoni incl. Legionella

  •  BAL så snart som muligt

 Overveje antibiotikaskifte efter dyrkning

1.5.8 opfølgning

Efter 6 uger, enten i hospitalsregi eller hos egen læge.

  •  Klinisk kontrol
  • Kontrol-røntgen af thorax

Referencer:

  1. Bartlett JG et al: Guidelines from Infec­tious disease Society of America Prac­tice: Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. CID 2000;31: 347-82.
  2.  Woodhead M et al Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European respiratory Task Force in collaboration with
  3.  Macfarlane J et al: The British Thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. BTS website 2001, update
  4.  Hedlund J et al: swedish Guidelines for the management of community-aquired pneumonia in immunocompetent adults. Scand J Infect Dis 2005; 37:791-805.