Søvnapnø

3354 downloads

Revision: 1.3. 2009 | Gyldig til: 1.3. 2011 | Version: 1

Obstruktiv Søvnapnø 

Udarbejdet af: Philip Tønnesen, Preben Larsen, Jost Wessels, Terje Erdal Knudsen

 1.1. BAGGRUND

Respirationsforstyrrelser associeret med søvn om­fatter obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS G4732), central søvnapnø (G4731) samt hypoven- tilation i forbindelse med fedme (Pickwick syndrom E66.2). En komplet liste over søvnrelaterede respi­rationssygdomme er vist i tabel 1, og i tabel 2 vises de relaterede behandlingskoder. Der er internatio­nal enighed om, at håndtering af disse er en multi- disciplinær opgave, der bør omfatte neurologer, otologer, lungelæger samt muligvis andre tilgræn­sende specialer (endokrinologer, kardiologer, psy­kologer, pædiatere, psykiatere, diætister og obste­trikere). I de meste af Europa udredes og behand­les OSAS på lungemedicinske afdelinger.

 1.2. DEFINITION

Obstruktiv søvnapnø-hypopnø syndrom

(OSAS) er en tilstand med gentagne natlige respi­rationspauser, som medfører arousals, hvorved der fremkommer generende dagtids søvnighed.

For at stille diagnosen skal patienten opfylde føl­gende kriterier: 1 og/eller 2 + 3.

  1. Dagtids-søvnighed1, engelsk: excessive day time sleepiness.

  2. To eller flere:

    1. respirationsforstyrrelser under søvn

    2. gentagne vækninger fra søvn

    3. utilstrækkelig søvn

    4. dagtræthed2

    5. koncentrationsbesvær

  1. Natmonitorering demonstrerer mindst 5 apnøer, hypopnøer eller PSG dokumenterede respirato- ry effort related arousals (RERAs) per times søvn.

 1.3. FOREKOMST

OSAS er hyppigt forekommende, stærkt associeret til hjertekarsygdom, socialt og erhvervsmæssigt invaliderende, og har væsentligt samfundsmæssig betydning, både i relation til trafikrisiko, mistede arbejdsdage og livskvalitet.

Der er en prævalens af OSAS på omkring 2 - 4% blandt mænd på 40-60 år, mindre for øvrige al­dersklasser og kvinder.

 1.4. ÆTIOLOGI

De kortvarige hyppige sammenfald i øvre luftveje skyldes måske dyskoordination af innervationen af musklerne i larynx mens fedtaflejring i halsen i forbindelse med overvægt øger risikoen for luft­vejskollaps ligesom indtag af sedativa og alkohol. Mekanisk obstruktion kan skyldes meget store tonsiller, meget stor tunge eller andre anatomiske forhold.

OSAS er stærkt associeret til overvægt. Ca. 50%

Endvidere har patienter med OSAS (og andre søvnrelaterede respirationsforstyrrelser) oftere en række sygdomme sammenlignet med baggrunds­befolkningen. Der er påvist sammenhæng mellem OSAS og hypertension, kardiovaskulær sygdom og diabetes. OSAS er forbundet med øget morbiditet og muligvis mortalitet.

OSAS er ofte knyttet til sociale problemer på grund af dagtræthed og søvnanfald.

 1.5. UDREDNING

1.5.1 Symptomer

OSAS forekommer især hos mænd, overvægtige, midaldrende, og med kort tyk hals.

Symptomerne er beskrevet ovenfor. De fleste snorker og partneren har ofte bemærket ophobede respirationspauser under søvn.

Sværhedsgraden af søvnighed beskrives i følgende termer:

  1. Mild: Uønsket søvnighed i situationer der stiller krav om ringe opmærksomhed.

  2. Moderat: Uønsket søvnighed i situationer der stiller krav om nogen opmærksomhed.

  3. Svær: Uønsket søvnighed der stiller krav om aktiv opmærksomhed

1.5.2. Objektive fund

Kort, tyk hals med øget omfang Kan falde i søvn i venteværelset Mund og svælg inspiceres mht. passageforsnæv­ring.

Oftest rekvireres otologisk speciallægeundersøgel­se.

1.5.3. Parakliniske fund

 

Natregistrering

 

Ambulant polygrafi = cardiorespiratorisk monitore­ring (udelukkende vurdering af tilstedeværelse af søvnapnø)

Der måles normalt følgende:

  1. Oronasal flow. Dette registreres med en- gangskanyle

  2. Abdomino-torakale bevægelser

  3. Transkutan O2 saturation på en finger, snorken med mikrofon og positionsmåler.

Såfremt der stadig er tvivl om diagnosen henvises oftest til neurofysiologisk afdeling mht. ambulant polysomnografi (vurdering af andre mulige søvn­medicinske sygdomme) evt. under indlæggelse.

Normalt anvendes følgende definitioner:

  1. Apnø og hypopnøvarighed □ 10 sekunder

  2. Apnø: reduktion i flow til □ 10%

  3. Hypopnø: reduktion i flow til □ 50% kom­bineret med et fald i iltsaturationen på 3%eller arousals.

Laveste normale iltsaturation: 92%. Antal desatura- tioner under 90% afrapporteres.

Søvnapnø-hypopnø-sværheden beskrives som:

  1. Mild: 5 < AHI < 15/time

  2. Moderat: 15 < AHI < 30/time

  3. Svær: AHI > 30/time.

 1.6. BEHANDLING

1.6.1. CPAP behandling

Indikation:

  1. Moderat og svær søvnapnø: der foreligger et behandlingsbehov; patienten tilbydes normalt CPAP

  2. Let søvnapnø: behandlingsindikationen er beskeden, men relativ hvis der foreligger: Komplicerende (neurologisk, hjerte-kar, hjerterytmeforstyrrelser, cerebrovaskulæ- re, lungemedicinsk) sygdom, sværere iso­lerede desaturationer, sværere sympto­mer, sociale faktorer, herunder erhvervs­kørsel

  3. Ingen søvnapnø: der er ikke behov for be­handling Initiering af CPAP behandling

Der bør foreligge tilstrækkelig tid til instruktion, i praksis 45-60 minutter. Tilpasning af næsemasken er vigtig så luftspildet minimeres. Auto-CPAP appa­rater anvendes mere og mere men syntes ikke bedre end fast-tryks apparater. Trykket indstilles oftest på 4 - 16 cm vand tryk. Apparaterne er me­get lydsvage og yderst stabile i drift. Ved udtørring af slimhinder kan fugter påsættes.

CPAP-behandling er omkostningseffektiv alene betinget af en reduktion af sygeligheden. Yderligere positiv effekt af behandling i relation til sociale og trafikale aspekter er indlysende.

1.6.2. Livsstil

Patienterne informeres om vægtreduktion, fysisk aktivitet, rygning, alkohol og sovemiddelforbrug. Særlig svært overvægtige patienter kan informeres om muligt kirurgisk behandlingstilbud for fedme.

1.6.3. Tandbøjler

Tandbøjler er en anden mulighed med virkning på både snorken og OSAS, men tandbøjler anvendes ikke meget herhjemme. Der findes flere forskellige modeller af tandbøjler, nogle skal tilpasses af tand­læge.

1.6.4. Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling (meget sjældent indiceret) varetages af otologisk afdeling, indikationerne er relative, idet evidensniveauet er ringe. Reduktion af ganebuer og uvula reducerer snorken men har ingen effekt på OSAS og der er betydelige bivirk­ninger (åben snøvl og regurgitation af føde til næ­sehulen).

 1.7. EFTERBEHANDLING OG KONTROL

CPAP behandlingen virker positivt på dagsympto­merne så længe apparatet anvendes. Søvnen bli­ver oftest mere rolig og snorken reduceres.

CPAP kontroller initieres ofte efter 1-2 uge2 (telefo­nisk/ øger compliance), 1-3 måneder og dernæst hvert 1 -1% år eller i stedet i åbne ambulatorier med møde efter behov, ofte i sygeplejeambulatorier. Maske, headgear, slanger og filtre skiftes oftest ved disse kontroller.

Under kontrollen skal apparatet aflæses og føl­gende mål skal anføres i journal:

  1. Komplians,

  2. AHI/Ai index og

  3. Median leak.

Yderlige anføres patientens subjektive befindende: Komplians (antal nætter pr. måned og anvendt mere end 5 timer pr. nat) vurderes som følger:

  1. God: bedre en 80%

  2. Moderat 50-80%

  3. Ringe <50%.

Trykkene justeres afhængig a AHI og dagsympto­mer. Patienter, der ikke har subjektiv gavn af CPAP behandlingen, ophører oftest efter få mdr. hermed. Hvis patienten har moderat eller ringe komplians skal forholdet diskuteres med patienten, herunder bivirkninger m.v. Herefter kontrolleres patienten igen. Hvis patienten over længere perioder ikke anvender apparatet bør det evt. tilbageleveres.

 1.8. REFERENCER

  1. Chesson AL et al. Practice parameters for the use of portable monitoring devides in the investiga- tion of suspected obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2003; 26: 207-13. http://www.aasmnet.org/PDF/280111.pdf

  2. Litner M et al. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adults patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2002; 25: 143-7.

http://www.aasmnet.org/PDF/autotitratingpp.pdf

  1. McNicholas WT. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc. Am. Thorac. Soc. 2008 Feb. 15;5(2):154-60.

  2. Jennum P. et al. Diagnostik og behandling af obstruktiv søvnapnø. CEMTV 2006. http://www.sst.dk/publ/Publ2006/CEMTV/Soevnapn oe/Soevnapn_sammenfa.

Tabel 1 Kodning af søvnforstyrrelser

 

Tekst

Kode

Søvnapnoe

DG473

Søvnapnø, søvnrelateret respirationsygdom, uspecificeret

DG4730

Primær central søvnapnø

DG4731

Obstruktiv søvnapnø

DG4732

Søvnrelateret ikke obstruktiv hypoventilation, idiopatisk

DG4734

Søvnrelateret hypoventilation/hypoxæmi pga medicinsk syndom

DG4735

Søvnrelat hypoventilat/hypoxæmi pga lungesygd/vaskulær sygd

DG4735A

Søvnrelat hypoventilation/hypoxæmi pga nedre luftvejsobstruk

DG4735B

Søvnrelat hypoventilat/hypoxæmi pga neuromuskul/brystvægsygd

DG4735C

Søvnrelat hypoventilat/hypoxæmi pga centralnervesyst.sygdom

DG4735D

Kongenit central hypoventilations syndom (Ondine)

DG4735E

Central apnø pga lægemiddelindtagelse

DG4736

Anden central apnø pga medicinsk sygdom

DG4739

 

Tabel 2

Copyright, Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens SKS-koder opdateres månedligt.

Dette udtræk modsvarer opdateringen d 01/07-2007 10:37:32.

CPAP behandling BGFC32

 

Behandlng med fasttryk CPAP med nasalmaske

BGFC32A

Behandlng med fasttryk CPAP med helansigtsmaske

BGFC32B

Behandlng med fasttryk CPAP med intraoral maske

BGFC32C

Behandlng med fasttryk CPAP med individuelt formstøbt maske

BGFC32D

Behandlng med selvjusterende CPAP med nasalmaske

BGFC32G

Behandlng med selvjusterende CPAP med helansigtsmaske

BGFC32H

Behandlng med selvjusterende CPAP med intraoral maske

BGFC32J

Behandlng med selvjust. CPAP m individuelt formstøbt maske

BGFC32K

Behandlng med bilevel CPAP med nasalmaske

BGFC32M

Behandlng med bilevel CPAP med helansigtsmaske

BGFC32N

Behandlng med bilevel CPAP med intraoral maske

BGFC32P

Behandlng med bilevel CPAP med individuelt formstøbt maske

BGFC32Q

Behandlng med Cheyne-Stokes PAP med nasalmaske

BGFC32T

Behandlng med Cheyne-Stokes PAP med helansigtsmaske

BGFC32U

Behandlng med Cheyne-Stokes PAP med intraoral maske

BGFC32V

Behandlng m Cheyne-Stokes PAP m individuelt formstøbt maske

BGFC32W

Intermitterende CPAP behandling

BGFC33

Vejledning af patient om CPAP-behandling

BGKI

Søvnmonitorering uden CPAP-maske

ZZ3910

Søvnmonitorering med CPAP-maske

ZZ3911

Kontrol af CPAP-behandling

ZZ3912

Ændring af tryk på CPAP-apparatur

ZZ3913

Udlevering af CPAP-apparatur

ZZ3915

Modtagelse af CPAP-apparatur

ZZ3916

Trykmåling af CPAP

ZZ4136

CPAP Compliance aflæst på CPAP-apparatur

ZZV020A

Pickwick's syndrome

DE662A