Tuberkulose - Behandling

2905 downloads

Revision: 25.10.2009 | Gyldig til: 25.10.2011 | Version: 1

Behandling af Tuberkulose

Udarbejdet af: Anders Løkke, Ole Hilberg og Niels Seersholm

1.1  ISOLATION

Alle patienter indlagt på mistanke om lunge-TB skal isoleres, indtil det er afklaret, om der er smit­terisiko. Fund af syre-faste stave ved mikroskopi af ekspektorat eller ventrikelskyllevæske betyder, at patienten er smittefarlig.

Smittefarlige TB-patienter skal bruge eget toilet og skal ikke opholde sig i fælles opholdsstue. Tøj og sengetøj fra TB-patienter anbringes i al­mindelig snavsetøjspose, stuerne rengøres på almindelig måde. Smittefarligt affald anbringes i gul plastikpose, som bortskaffes som anført i hygiejne instruks.

Efter 14 dages medicinsk behandling er patienten (sædvanligvis) ikke længere smittefarlig.

1.2  STANDARDBEHANDLING

TB-behandling tåles vanligvis godt. Den inddeles i en initialfase på 2 måneder (8 uger), hvor der gives de to nøglestoffer: Isoniazid og Rifampicin sammen med Ethambutol og Pyrazinamid, efter­fulgt af en kontinuationsfase på 4 måneder (16 uger) med Isoniazid og Rifampicin.

Til børn doseres medicinen efter vægt - jf. tabel 1 (NB: Dosis for det enkelte medikament må ikke overstige voksendosis).

Hvis børnene ikke kan tage piller gives Rimacta- zid Paed® sugetabletter med Isoniazid og Rifam­picin i doseringen 60mg/60mg - én tablet per 6 kg. Pyrazinamid gives som mikstur 25 mg/kg. NB: Al medicin i forbindelse med TB-behandling udleveres gratis!

Standarddosering for en person på 50 kg eller derover er:

  • Isoniazid/Pyridoxin 300 mg/60 mg x 1

  • Rifampicin 600 mg x 1

  • Ethambutol 1200 mg x 1

  • Pyrazinamid 2000 mg x 1

Reduceret medicindosis gives iht. tabel 1, 2 og 3 i tilfælde af:

  • Børn og/eller vægt

  • Nedsat nyrefunktion(tabel 3)

  • Svært nedsat leverfunktion (jf. 1.5)

1.3  PRÆVENTIV ANTITUBERKULØS BE­HANDLING ELLER BEHANDLING AF LATENT TB-INFEKTION

Præventiv antituberkuløs behandling anbefales til:

  • Nyligt TB-smittede personer (påvist ved positiv tuberkulintest eller IGRA) uden tegn på aktiv sygdom

  • Personer med tegn på latent TB forud for behandlings-opstart med TNF-a- blokkere (Remicade®, Enbrel®, Humira®) iht. gældende retningslinier for TB- screening

  • Før organtransplantation hos særlig ud­satte patienter

Behandlingen består af:

  • Isoniazid/Pyridoxin 300 mg/60 mg x 1 i 6 måneder

  • Hvis Isoniazid ikke tåles, eller indexper- sonens bakterier er resistente overfor Isoniazid gives Rimactan 600 mg x 1 i 4 måneder

  • Til børn gives tablet eller mikstur Isonia- zid 15 mg/kg

Uvaccinerede patienter med positiv Mantoux og/eller patienter med positiv IGRA-test skal gen­nemføre minimum en måneds præventiv antitu­berkuløs behandling før opstart af TNF-a blokker. Alle patienter skal have kontrolrøntgen efter 3 og 6 måneder.

1.4  UDVIDET OG/ELLER LÆNGERE BE­HANDLINGSTID OG/ELLER SÆRLIGE PRÆ­PARATER

gives i tilfælde af:

  • Resistensproblemer (jf. tabel 4)

  • Kompliance-problemer.

  • Afbrudt behandling pga. bivirkninger. Er behandlingen afbrudt i > 14 dage startes forfra

  • TB i centralnervesystemet

1.4.1.  Multiresistent TB

Defineres som resistens overfor Isoniazid og Ri­fampicin. Behandlingsstrategien planlægges for hvert enkelt tilfælde på konference. Der skal gi­ves ét stof intravenøst, og som regel 4-5 stoffer i alt. Behandlingen er langvarig - op til 2 år.

1.5  BIVIRKNINGER (TABEL 5, 6 OG 7)

Det er vigtigt at patienterne er opmærksomme på, at bivirkninger kan opstå selvom behandlingen har været tålt igennem flere måneder. De skal straks give ambulatoriet besked, hvis der kommer bivirkninger.

Tabel 5: Bivirkninger

Tabel 6: Second-line drugs.

Tabel 7: Interaktioner

1.5.1.  Leverpåvirkning

Al behandling standses ved:

  • svær kvalme

  • gentagne opkastninger

  • leverenzymstigning over 6-8 gange øvre normalgrænse

  • bilirubinstigning til > 2 gange øvre nor­malgrænse

Når leverenzymer og bilirubin igen er nær norma­le, genoptages behandling med Rifampicin og Ethambutol med blodprøvekontrol hver anden dag. Kommer der ikke enzymstigninger, kan Iso- niazid tillægges. Tåles dette, er det formentlig Pyrazinamid patienten ikke kan tåle, og det sepo- neres. Ved genoptagelse af behandling kan man begynde med reduceret dosis i 1 -2 døgn og dosis kan med nogle døgns mellemrum øges indtil fuld dosis tåles.

Frem for at reducere dosis af de enkelte præpa­rater, er det bedre at nøjes med færre levertoksi­ske stoffer. Pyrazinamid er det mest levertoksiske stof og udelades derfor først. Behandlingen er i givet fald:

  • Isoniazid og Rifampicin i 9 måneder sup­pleret med Ethambutol i de første 2 må­neder

Såfremt Isoniazid ikke tåles behandles med:

  • Rifampicin og Ethambutol i 6 måneder suppleret med Pyrazinamid i de første 2 måneder. Ofte tillægges et kinolon i hele behandlings-perioden - typisk Moxifloxa- cin (Avelox®) eller Ofloxacin (Tarivid®)

Ved meget svær leversygdom eller hvis Rifampi­cin og/eller Isoniazid ikke tåles, kan det være nødvendigt helt at undlade behandling med lever­toksiske stoffer, og alene behandle med second- line drugs (jf. tabel 6).

1.5.2.  Udslæt og kløe

Ved kløe og usikkert udslæt fortsættes behand­lingen, eventuelt med tillæg af antihistamin. Ved kraftigt udslæt pauseres med al behandling indtil hududslættet er svundet og derefter påbegyndes behandlingen, som beskrevet ved leverpåvirkning - dog startes med ét stof ad gangen, da alle fire stoffer kan give udslæt og kløe.

1.5.3.  Særlige situationer

Hvis pt. ikke kan indtage medicin per oralt kan

  1. v.-behandling gives med Isoniazid og Rimactan, og Amikacin kan fås til i.m. eller i.v. injektion.

NB: Patienter i hæmodialyse skal have TB- medicinen efter dialyse.

1.5.4.  Graviditet og amning

TB under graviditet behandles med standardbe­handling. Abort er ikke indiceret. Der er ikke risiko for fosterskader ved standardbehandlinger. Graviditet under TB-behandling bør undgås og antikonception anbefales. Man skal specielt gøre opmærksom på, at Rifampicin gør virkning af P- piller usikre, så kondom, pessar, spiral eller an­dre forebyggende metoder bør anvendes. Amning kan gennemføres normalt under TB- behandling.

1.6.  INFORMATION TIL PATIENTEN

Patienten skal informeres om grundlag for be­handling og forstå og acceptere behandlingens omfang, varighed og almindeligt forekommende bivirkninger - herunder relevante medicininterak- tioner (tabel 7) og mådehold angående alkohol. De bivirkninger der bør nævnes for patienter er:

  • Træthed, ledsmerter og svien i maven

  • Ændret farvesyn især gule og grønne farver

  • At urin, sved og tårer kan farves rødt og bløde kontaktlinser kan optage den røde farve

  • At P-piller ikke er effektive som gravitets- profylakse

  • De skal kontakte ambulatoriet hvis de får:

o Generende kløe og/eller udslæt uanset udseende o Dårlig appetit, kvalme eller op­kastninger

1.7.  KOMPLIANCE/DOT

Forhøjet urat i serum under pyrazinamidbeh er et billigt og pålideligt tegn på, at patienten tager medicinen. Alternativt kan koncentrationsmåling af medikamenter foretages (sendes til SSI).

Ved svigtende kompliance anvendes direkte ob­serveret terapi (DOT), dvs. at medicin indtages under opsyn. Formålet er at sikre helbredelse af patienten og undgå resistensudvikling samt even­tuelt vedvarende eller genopstået smitterisiko. DOT skal aftales med pt. og med hjemmesyge­plejerske eller andre involverede institutioner. I særlige tilfælde kan patienten transporteres til ambulatoriet 3 gange ugentligt til observeret me­dicinindtagelse.

1.8  BEHANDLINGSKONTROL

Ved lunge-TB sendes ekspektorat til SSI til dyrk­ning en gang om måneden, indtil der har været to negative dyrkninger.

Hvis der foreligger positiv dyrkning 3 mdr. efter påbegyndt behandling gentages resistensbe­stemmelsen af SSI uden bestilling, og behandlin­gen tages op til revision. Hvis bakterierne er fuldt følsomme forlænges behandlingen til 9 måneder. Det er vigtigt at kontrollere kompliance. Røntgenkontrol af thorax foretages 3, 6 og 12 måneder efter behandlingsstart.

Der tages normalt kun blodprøver, hvis sympto­mer indicerer dette.

1.9  SYGE/RASKMELDING

  • Alle patienter skal sygemeldes de første 14 dage.

  • For patienter, som har professionel kon­takt til børn, vuggestuer, børnehave, sko­ler eller andre institutioner, eller som har kontakt til personer med nedsat immuni­tet, gælder følgende:

o Smittefarlige patienter skal sy­gemeldes i mindst 1 måned

o Patienter med lungetuberkulo­se, som ikke er smittefarlige, skal sygemeldes i 14 dage.

1.10 OPGØRELSE AF BEHANDLINGS­RESULTAT

Behandlingsskemaet skal udfyldes, når behand­ling påbegyndes, samtidig med anmeldelsen. Efter endt behandling sendes det udfyldte skema til SSI.

De mulige udfald af behandlingen er følgende:

  1. Helbredt

  2. Gennemført (summen af 1. og 2. ud­gør succesfuld behandling)

  3. Død

  4. Behandlingssvigt

  5. Default

  6. Transfer

  7. Andet

  8. Behandles fortsat efter 12 mdr

Kriterierne for de enkelte behandlingsudfald er følgende:

Lunge-TB, dyrkningspositiv 1: Helbredt:

  • Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling

  • To negative TB-ekspektoratdyrkninger med 4 ugers mellemrum, hvoraf mindst en af disse er udført i de sidste 2 be­handlingsmåneder

2: Gennemført behandling:

  • Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling

  • Mindst én negativ TB-ekspektorat- dyrkning efter den sidste positive dyrk­ning

  • Mindst 3 måneders behandling efter den sidste positive TB-dyrkning

Lunge-TB dyrkningsnegativ og alle andre former for tuberkulose 2: Gennemført behandling:

  • Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling

  • Der bør være et eller flere klini- ske/parakliniske tegn på helbredelse (svind af proces, røntgenologisk bedring, vægtøgning etc.)

Ens for alle tuberkuloseformer 3: Død:

  • Omfatter alle, der dør under behandling uanset dødsårsag.

4: Behandlingssvigt:

  • Ekspektorat eller andet materiale forbli­ver dyrkningspositivt eller bliver påny po­sitiv for MT ved dyrkning i 5. måned af behandlingen eller senere

5: Afbrudt behandling:

  • Behandlingen afbrydes i mere end 8 sammenhængende uger eller mere end 12 uger i alt inden for en given periode.

6: Transfer:

  • Patienter, som forlader Danmark under den planlagte TB-behandling.

7: Andre tilfælde:

  • Behandlingsudfald, som ikke passer ind i overnævnte kategorier.

8: Stadig i behandling 12 mdr. efter start:

Tabel 1: Dosering til børn.

Medicin

Dosis

Kommentar

Isoniazid

15

Små børn som ikke kan tage

mg/kg/dag

Maks. 300

piller:

Rimactan

15

Rimactazid Paed® 60/60

mg/kg/dag

Maks. 600

1 tablet per 6 kg

Ethambutol

20

Ikke til børn < 5 år fordi de ikke

mg/kg/dag

Maks. 1200

kan oplyse om synsforstyrrelser

Pyrazinamid

mg/kg/dag

25

Maks. 2000

Mikstur til små børn

 

Tabel 2: Dosering efter vægt til voksne.

 

> 50 kg (Standard­behandling)

40-50 kg

30-40 kg

Isoniazid (mg/dag)

300

300

300

Rimactan (mg/dag)

600

450

450

Ethambutol (mg/dag)

1200

800

600

Pyrazinamid (mg/dag)

2000

1500

1000

 

Tabel 3: Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion.

Isoniazid

300 mg - dog dosisreduktion til 150 mg ved creatininclearance < 10 mL/minut

Rifampicin

600 mg

Ethambutol

15-25 mg/kg x 3 ugentligt - Bør undgås

Pyrazinamid

1500 mg eller 25-30 mg/kg x 3 ugentligt

 

Tabel 4: Monoresistent TB.

Resistens overfor

Introduktionsfase

Vedligeholdelsesfase

Varighed

Isoniazid

Moxifloxacin, Rifampicin, Pyrazinamid og Ethambutol

Moxifloxacin,

Rifampicin og Ethambutol

6 mdr.

Rifampicin

Moxifloxacin, Isoniazid, Pyrazinamid og Ethambutol

Moxifloxacin, Isoniazid og Ethambutol

18 mdr.

Pyrazinamid

Rifampicin, Isoniazid og Ethambutol

Rifampicin og Isoniazid

9 mdr.

Ethambutol

Rifampicin,

Isoniazid og Pyrazinamid

Rifampicin og Isoniazid

6 mdr.

 

Tabel 5: Bivirkninger

Isoniazid

Rifampicin

Pyrazinamid

Ethambutol

kløe, udslæt hepatitis

perifer neuropati

hukommelsesbesvær

psykose

kløe, udslæt

hepatitis

feber

thrombocytopeni

leucopeni

nefropati

influenza, lign. syndrom (især ved intermitteren­de beh.)

rødfarvning af urin og legemsvæsker (bløde kontaktlinser)

kløe, udslæt mavetarm gener hepatitis

ledsmerter (artritis urica)

kløe, udslæt n. opticus neuritis ændret grønsyn blindhed

sjældent ved dosis < 25

mg/kg/døgn

follikulit

 

Tabel 6: Second-line drugs.

Præparat

Formulering

Dosis (max.)

Bivirkninger

Kommentarer

Cycloserin

Tabletter å 250 mg

250 mg x 2 (1g)

Svimmelhed, ho­vedpine, kramper, psykoser, depressi­on, selvmord. He­patitis (sjældent).

Forsigtighed ved epilepsi.

Ethionamide (Tre- cator®)

Tabletter å 250 mg

500 mg x 1 (1g)

Gastrointestinale: Mavesmerter, kvalme, opkastnin­ger, appetitløshed, metalsmag. Hepatitis.

Neurologiske: peri­fer neuritis, opti- cusneuritis, angst, depression, psyko­se.

Endokrine: Gynæ- komasti, hypothy- roidisme, alopeci, impotens.

 

Amikacin (Biklin®)

Vandig opløsning til iv eller im

15-30 mg/kg/dag. Normalt 1g. (1g)

Neurotoksicitet specielt ototoksici- tet. Nefrotoksicitet.

Check hørel­sen ved start og regelmæssigt.

Kanamycin

Vandig opløsning til iv eller im

15-30 mg/kg/dag. Normalt 1g. (1g)

Capreomycin

Vandig opløsning til iv eller im

15-30 mg/kg/dag. Normalt 1g. (1g)

Ofloxacin (Tarivid®)

Tabletter å 200 mg

600 mg x 1

Kvalme, opkastnin­ger, mavesmerter. Angst, hovedpine, svimmelhed, kram­per. Ruptur af achil- lessenen.

Moxifloxacin er mere effektivt end ofloxacin.

Moxifloxacin (Ave- lox®)

Tabletter å 400 mg/ 400mg/250 ml til iv

400 mg x 1

 

Tabel 7: Interaktioner

Isoniazid

Rifampicin

Pyrazinamid

Ethambutol

Carbamazepin:

Øget P-konc. af car- bamazepin; dosisre­duktion tilrådes.

Phenytoin:

Øget P-konc. af pheny- toin;

S-konc. Følges.

Antivirale proteasehæm- mere:

Øget P-konc. af rifampicin (Rifubutin bruges ved HIV infektion, når protease hæmmere gives).

Nedsat plasmakoncen­tration af følgende stof­fer:

Antidiabetika (tolbutamol) Antikoagulantia Antivirale proteasehæm- mere

Carbamazepin

Ciclosporin

Digoxin

Isradipin

Itrakonazol

Ketokonazol

Kinidin

Kontraceptiva

Kortikosteroider

Methadon

Mexilitin

Phenytoin

Valproat

Verapamil

Allupurinol:

Nedsat P-konc. af allu- purinol.

Aluminiumhydroxydholdige præpara­ter:

Nedsat P-konc. af ethambutol.