pdf Iltklaringsrapport 2010 Populær

7847 downloads

Iltbehandling i hjemmet. 2006 Opdateret 2010

Dansk Lungemedicinsk Selskabs
rekommandationer
Udarbejdet af arbejdsgruppen:
Thomas Ringbæk, formand; Hvidovre Hospital, Hjerte-lungemedicinsk afd.
Ebbe Taudorf, næstformand; Aalborg Sygehus, Lungemedicinsk afd.
Annette Overgaard; Skive Sygehus, Lungemedicinsk afd.
Anne Sorknæs; Faaborg Sygehus, Medicinsk afd.
Peder Fabricius; Centralsygehuset Holbæk, Medicinsk afd.
Forord:
Selskabets seneste rekommandation vedr. iltbehandling i hjemmet er fra 1988 (Pallisgaard G,
Petersen JT, Viskum K. Dansk Lungemedicinsk Selskabs rekommandation. Iltbehandling i hjemmet
ved kronisk respirationsinsufficiens. Ugeskr Læger 1988;150:3206). Siden har det videnskabelige
grundlag og behandlingsmuligheder ændret sig betydeligt, hvorfor en opdaterede rekommandation
er nødvendig. Der har været en omfattende forskningsaktivitet indenfor iltterapi ved natlig og
anstrengelsesrelaterede desaturation. Etableringen af Dansk Iltregister i 1994 har givet værdigfuld
indsigt i omfanget af og kompliance med iltterapi i Danmark. I 1995 blev flydende ilt introduceret i
Danmark. Endelig har myndighederne og flyselskaberne formuleret krav til patienter med iltterapi,
for at de kan føre motoriserede køretøjer og være flypassager. For at gøre vore anbefalinger mere
overskuelige og for at vægte deres evidensgrundlag, er de anført i bokse med evidensgradering.
Forkortelser
ATS American Thoracic Society
BTS British Thoracic Society
ERS European Respiratory Society
CO Carbon monoxide
CO2 Carbon dioxide
C-PAP Continuous positive airway pressure
dB Decibel
KOL Kronisk obstruktiv lungelidelse
FEV1 Forcerede eksspiratorisk volumen efter 1. sekund
GOLD Global Obstructive Lung Disease
LTOT Long term oxygen therapy
MRC Medical Research Council
NOTT Nocturnal Oxygen Therapy Trial
O2 oxygen
PaCO2 Arteriel carbon dioxide tension
SaO2 Arteriel oxygen saturation
STOT Short term oxygen therapy
Indholdsfortegnelse:
1. Indledning s. 5
2. Iltbehandlingens historie s. 5
3. Typer af kronisk iltbehandling: kontinuerlig og ikke-kontinuerlig s. 6
4. Kontinuerlig iltbehandling: kriterier og effekt s. 6
5. Ikke-kontinuerlig iltbehandling: kriterier og effekt s. 10
6. Iltudstyr s. 14
7. Indikation for bærbar ilt s. 18
8. Bivirkninger ved iltbehandling s. 20
9. Iltbehandling og rejser herunder flyrejser s. 25
10. Iltbehandling og førelse af motoriseret køretøjer s. 27
11. Kontrol af iltbehandling s. 32
12. Klinisk database og kvalitetskontrol s. 34
13. Litteratur s. 35
Bilag 1 Evidensgraduering s. 44
1. Indledning
I disse retningsliner for iltbehandling i hjemmet vil de forskellige indikationer blive gennemgået
med fokus på indikation, effekt og praktiske forhold – herunder selve ordinationen og de løbende
kontroller. De enkelte rekommandationer klassificeres udfra evidensens styrke jf. bilag 1
Iltbehandling til børn og patienter med Hortons hovedpine varetages af andre specialer, og vil
derfor ikke blive omtalt yderligere.
2. Iltbehandlingen´s historie
Iltbehandlingens historie strækker sig over flere århundrede og involverer adskillige personer og
begivenheder, hvoraf de mest epokegørende vil blive beskrevet.
De gamle grækere anså luft som et samlet element, og først omk. år 1500 foreslog Leonardo da
Vinci, at luft bestod af mindst to gasser, hvoraf en gasart var en forudsætning for ild og liv. Joseph
Priestley isolerede i 1774 ilt ved at opvarme kviksølvoxid. Han var dog ikke klar over, at det var én
gasart, men, præget af datidens tankegang, anså han gassen for at være en uspecifik
”forbrændingsgas” (The Phlogiston Theory). Priestley´s franske ven, Antonie Lavoisier, gentog
samme år eksperimentet og kaldte i første omgang gassen ”vital air” og senere oxy-gen (syredanner
fra græsk), idet han fejlagtig troede, at oxygen dannede syre. Svenskeren, Carl Scheele,
opdagede ilten på samme tid men publicerede først sine resultater i 1777.
I 1800-tallet blev ilt kun anvendt sporadisk som medicinsk behandling. Ilt blev først produceret
kommercielt i 1895 af Carl Von Linde. Under 1. Verdenskrig benyttede John Scott Haldane ilt til
behandling af forgiftninger med klordampe, og umiddelbart herefter (20érne) begyndte
amerikaneren, Alvan Barach, at anvende ilt systematisk til behandling af hypoksæmi. Han indså
nødvendigheden af kontinuerlig behandling og introducerede begrebet ”bærbar ilt-terapi”.
En række ukontrollerede studier i 60érne tydede på, at kontinuerlig iltterapi til patienter med KOL
og kronisk hypoksæmi havde en lang række positive effekter, herunder øget overlevelse. Dette førte
i slutningen af 70érne til gennemførelse af 2 uafhængige randomiserede undersøgelser i
henholdsvis. Nordamerika og Storbritannien, og blev i 1995 fulgt op af et polsk randomiserede
studie af knap så hypoksæmiske KOL patienter (1-3). Resultatet af disse tre studier var, at
kontinuerlig iltterapi til udvalgte patienter med KOL og svær hypoksæmi forlænger overlevelsen (se
kapitel 4). Dette satte for alvor skub i udbredelsen af iltbehandlingen, og i dag er prævalensen i den
vestlige verden mellem 25-240 per 100.000 indbyggere.
3. Typer af kronisk iltbehandling
I den angelsaksiske litteratur er anvendt en lang række betegnelser for iltterapi i hjemmet.
Overordnet anvendes begreber som ”home oxygen therapy” og ”domiliary oxygen therapy”. Da
iltbehandlingen ikke sjældent bliver ordineret umiddelbart efter en hospitalsindlæggelse, hvor
patienten er klinisk ustabil, anvendes begrebet ”short term oxygen therapy” om de første 1-3
måneder (Figur 1).
Figure 1 Engelsk terminologi af hjemmeiltbehandling
“Short term oxygen therapy” (STOT)
(de første 1-3 måneder af iltterapien
hvor patienten er i klinisk ustabil fase)
Continuous oxygen therapy (COT)
(hypoksæmi i hvile og vågen tilstand)
“Long term oxygen therapy” (LTOT)
(iltterapi hvor patienten er i klinisk stabil fase)
Short-burst of oxygen
(anfald med dyspnø)
Non continuous oxygen therapy
Ambulatory oxygen
(NCOT) (anstrengelses-relateret desaturation)
Nocturnal oxygen therapy
(søvn-relateret desaturation)
I litteraturen er LTOT ofte brugt som synonym for ”continuous oxygen therapy”.
Hvis patienten i stabil fase fortsat opfylder kriterierne for iltbehandling, anvendes begrebet ”long
term oxygen therapy” (LTOT). LTOT dækker over kontinuerlig iltbehandling (15-24 timer dagligt)
og en række situationer med ikke-kontinuerlig behandling (natlig iltbehandling, ilt ved
anstregelsesrelateret desaturation eller anfaldsvis dyspnø).
4. Kontinuerlig iltbehandling: kriterier og effekt
De to banebrydende randomiserede studier, MRC og NOTT (1,2), viste, at kontinuerlig
iltbehandling (15-24 timer dagligt) til udvalgte patienter med KOL forlængede overlevelsen
signifikant (se Figur 2, Boks 1 og Boks 2).
Figur 2 Sammenligning af overlevelseskurver fra patienter i henholdsvis NOTT og MRC studiet.
Patienter randomisede til “24 hours” rådede over bærbar ilt og anvendte ilt så mange timer dagligt
som muligt (median 19,4 timer, gennemsnit 17,8 timer)
Boks 1. Kriterier for kontinuerlig iltbehandling i hjemmet Evidensgrad
· PaO2 (luft) £7.3 kPa i klinisk stabil og optimal behandlet tilstand eller PaO2 (luft) £8.0 kPa
(ved tegn på cor pulmonale eller hæmatokrit >55%) A
· Stigning i PaO2 efter ilttilskud (optimalt 8.0-9.0 kPa) uden fald i arterielle-PH (>0.03) D
· Ilten anvendes mindst 15 timer dagligt (optimalt 24 timer dagligt) A
· Generelt er rygning en kontraindikation for iltbehandling. I tilfælde med svær hypoxæmi
(PaO2 (luft) <6,7 kPa ), beskedent tobaksforbrug og forståelse for at adskille ild og ilt kan
iltbehandling overvejes. D
· Behandlingen varetages af hospitalsafdelinger med lungemedicinsk ekspertise. I særlige
tilfælde kan behandlingen ordineres af andre læger, hvis kriterierne for behandlingen
efterfølgende sikres af en afdeling med lungemedicinsk ekspertise. C
· Ikke kun patienter med KOL men alle lidelser med kronisk hypoksæmi D
De valgte hypoksæmi-grænser for patienter med og uden cor pulmonale og sekundær erytrocytosis
er adapteret fra NOTT og MRC studierne. Iltbehandling 15 timer dagligt til KOL patienter med
moderat hypoksæmi (PaO2: 7.3-8.5 kPa) har ingen effekt på overlevelse (3). Behandlingsgruppen i
MRC studiet modtog 2 L ilt per minut, eller højere hvis det var nødvendigt for at opnå PaO2 >8.0
kPa (1). I NOTT studiet blev iltflowet titreret, så PaO2 var mindst 8.0 kPa i hvile og blev suppleret
med en 1 L ilt per minut under søvn og anstrengelse (2). Medens ATS, de canadiske og
australske/new zealandske guidelines har adapteret disse kriterier for iltflow, har de fleste
europæiske guidelines rekommanderet et fikseret flow, der er tilstrækkeligt til at løfte PaO2 mindst
0.7 kPa og over 8.0 kPa eller SaO2 over 90% (4-8). Der er imidlertid ingen studier til belysning af
det optimale mål for PaO2 (eller PaCO2) under iltbehandling. Iltterapi kan resulterer i øgede PaCO2
(se afsnit om bivirkninger). I udtalte tilfælde fører det til hovedpine og sløvhed samt til fald i
arterielt PH, og selvom konsekvenserne heraf er dårlig belyst, anses det for uhensigtsmæssigt og
kan således være årsag til, at man må acceptere et lavere mål for PaO2 med ilttilskud.
Et argument for at øge iltflowet om natten er, at patienterne i NOTT studiet havde et gennemsnitlig
fald i saturationen på 3,4% om natten (9). Den kliniske betydning af at reducere disse desaturationer
er dog ikke kendt (se kapitel 5).
Både NOTT og MRC studiet ønskede at ekskludere rygere, men det viste sig, at omtrent 40% af
patienterne i MRC studiet røg, og ifølge en af forfatterne til NOTT studiet, var der også rygere i
Boks 2. Effekt af kontinuerlig iltbehandling i hjemmet hos KOL patienter, der
opfylder kriterierne for behandling jf. Boks 1 Evidensgrad
· Øger overlevelsen A
· Reducerer det pulmonale arterielle tryk A
· Reducerer erytrocyt volumen fraktion (hæmatokrit-værdien) A
· Reducerer antal hospitalsindlæggelser B
· Øger livskvaliteten B
· Øger PaO2 (uden ilttilskud) B
deres studie (personlig meddelelse). Der er ikke publiceret data til belysning af effekten af kronisk
iltbehandling til rygere (10), men det er velkendt at ilt afkorter halveringstiden af CO-hæmoglobin,
og Calverley et al. har vist, at ilttilskud under en 6-minutters gangtest kan ophæve den negative
effekt af rygning (forhøjet CO-hæmoglobin) (11). En del guidelines ekskluderer rygere på grund af
frygt for ildebrand og (ved komprimeret ilt) eksplosion, og hvis ilten slukkes under rygning, kan der
blive problemer med at opnå tilstrækkelig mange timer med ilttilskud (4-6). Risici for ulykker hos
rygere med iltbehandling må dog anses for beskeden, hvis man instruerer dem i at holde ilt og ild
adskilt og sikrer sig at dette budskab er forstået (se kapitel 8 om bivirkninger). Da rygning i flere
studier har vist at reducere anvendelsen af ilt, er det hos disse patienter særlig vigtigt at kontrollere
kompliance (12,13). Da meget tyder på, at rygere også har positiv effekt af kontinuerlig iltterapi,
kan man overveje at ordinere iltterapi til rygere såfremt de anvender ilten mindst 15 timer dagligt,
udviser forståelse for at adskille ild og ilt og har svær hypoxæmi (PaO2 <6,7 kPa). Lignende
holdning er udtrykt i guidelines fra Østrig, hvor rygning ikke er en absolut kontraindikation (14). I
henhold til NICE guidelines skal patienten oplyses om risikoen for brand og eksplosion, hvis de
ryger (www.NICE.org.uk). Andre guidelines, herunder GOLD, har ikke anført deres holdning til
rygning (7,8,15).
Flere studier, herunder resultater fra Dansk Iltregister, har vist at iltbehandlingen varetages bedst af
lungemedicinske afdelinger (16-20). Langt de fleste steder i Danmark anses det for muligt at
centralisere ordinationen og kontrollen af kontinuerlig iltbehandling til afdelinger med
lungemedicinsk ekspertise, og i de særlige situationer, hvor andre læger ordinerer kontinuerlig
iltbehandling, bør den regionale lungemedicinske afdeling sikre indikationen og stå for den løbende
kontrol. Tilsvarende holdning til centralisering er udtrykt i en nyere britisk guideline (7).
I de fleste lande, inklusiv Danmark, ordineres kronisk iltbehandling til hypoksæmiske patienter
uden KOL (16,21-24). Denne holdning bygger på ekstrapolation af data fra KOL patienter. I et
randomiserede upubliceret studie af 62 patienter med lunge fibrose havde kronisk iltbehandling ikke
effekt på overlevelsen (25). Det er vanskeligt at foretage større randomiserede placebokontrollerede
studier af hypoksæmiske patienter med andre hypoksæmiske lidelser end KOL på
grund af etiske hensyn og det relative lave antal af disse patienter.
Kronisk iltbehandling skønnes at have en positiv effekt på en lang række parametre (Boks 2). Det
forhøjede pulmonale tryk hos KOL patienter med kronisk hypoksæmi progredierer ofte uden
iltterapi, men hvis disse patienter får 12-15 timers daglig iltbehandling, kan trykket stabiliseres og
falder en anelse ved kontinuerlig brug (1,2,26-28). Hæmatokrit-værdien falder 4-8% (2,29). Det er
imidlertid usikkert, om disse effekter har betydning for den øgede overlevelse. Ved at mindske
dyspnø, træthed, ødemer, og forbedre søvn, fysik formåen og neuropsykologiske egenskaber
forbedres den sygdomsspecifikke livskvalitet (30-32).
En række studier, hvor patienterne fungerende som deres egen kontrol tyder på, at kronisk
iltbehandling reducerer antal hospitals-indlæggelser og –sengedage med 30-50% (33-36). Det
randomiserede MRC-studie kunne imidlertid ikke bekræfte denne effekt. Problemet med dette
studie var, at placebo-gruppen, ligesom ilt-gruppen, blev kontrolleret hver 3. uge, og dette kunne
tænkes at have forebygget hospitalsindlæggelser.
Ikke-randomiserede studier har vist, at kronisk iltbehandling til hypoksiske KOL patienter forbedrer
den sygdomsspecifikke livskvalitet i moderat grad (30-32).
I enkelte tilfælde har man hos patienter i stabil fase og med kontinuerlig iltterapi observeret øgede
PaO2 uden ilttilskud, som tilskrives en gunstig effekt af iltbehandlingen på lungekredsløbet (38,39).
5. Ikke-kontinuerlig iltbehandling: kriterier og effekt
a. Natlig desaturation
Natlig desaturation er velkendt ved en række lidelser herunder KOL, neuromuskulær lidelse,
kyfoscoliosis og obstruktiv søvnapnø. Kun natlig desaturation ved KOL vil blive diskuteret, da
anden behandling end ilt sædvanligvis er indiceret ved de andre lidelser.
Om natten falder iltsaturationen på grund af hypoventilation. Det er anslået, at 30-40% af KOL
patienter med normal PaO2 i dagtiden har natlige desaturationer (40,41).
Patienter med natlig desaturation havde højere tryk i arterie pulmonalis og dårligere overlevelse
(42,43). Dette genererede hypotesen, at disse patienter ville have gavn af natlig ilttilskud. Desværre
faldt et randomiserede studie af 76 KOL negativt ud, idet natlig ilttilskud ikke påvirkede
pulmonaltrykket, overlevelsen eller risikoen for at udvikle hypoksæmi i dagtiden (44).
Mens kontinuerlig iltterapi til patienter med hypoksæmi i dagtiden forbedrer søvnkvaliteten, er det
mere tvivlsomt om natlig iltterapi har samme effekt på patienter uden hypoksæmi i dagtiden (45-
47).
b. Iltterapi ved anstrengelsesrelateret desaturation og dyspnø
Åndenød og desaturation er almindeligvis til stede ved fysisk anstrengelse hos patienter med KOL
og lungefibrose. Iltterapis rolle forud for, under eller efter fysisk træning vil blive belyst.
Ilttilskud forud for anstrengelse har ingen effekt på gangdistance eller dyspnø (48-50).
Adskillige korttids-studier har vist, at ilttilskud under fysisk anstrengelse øger iltmætningen,
anstrengelses-kapaciteten og tolerancen for submaksimal anstrengelse samt mindsker dyspnø (51-
55). Et Cochrane review fra 2002 fandt kun to studier med vurdering af langtidseffekten af
ilttilskud, og herfra kunne der ikke drages nogen konklusioner (56-58). Samme år publicerede
Eaton et al. et 12-ugers dobbelt-blindet randomiserede studie, hvor iltterapi ved behov blev
sammenlignet med komprimeret luft (54). De inkluderede 41 KOL patienter med hvile-PaO2 >7.3
kPa, men med anstrengelses-relateret desaturation (SaO2≤88%) og åndenød. De fandt, at iltterapi
leveret af letvægtsflasker (2 kg) forbedrede den sygdomsspecifikke livskvalitet en anelse. Til stor
overraskelse ønskede 14 af 34 (41%) patienter med positive effekt på enten livskvalitet, 6-minutters
gangtest eller åndenød ikke at fortsætte med behandlingen på grund af gener fra behandlingen.
Med mindre patienten foretager træningen på samme sted, må ilttilskuddet komme fra en bærbar
beholder, der vejer 2-3 kg. Hvis patienten selv skal bære denne beholder, vil noget af den gavnlige
Boks 3 Iltterapi ved natlig desaturation uden hypoksæmi i dagtiden Evidensgrad
· Patienter med KOL har ingen dokumenterede effekt af natlig tilskud A
· Patienter med klinisk betydende natlig desaturation bør udredes med henblik på
andre terapeutiske tiltag f.eks. C-PAP ved obstruktiv søvnapnø D
effekt af ilten forsvinde (59). Ofte kan man klare dette problem ved at lade patienten benytte en
rollator, der transporterer ilten. Selvom patienten kan træne ved en højere belastning og i længere
tid, forbedrer ilttilskuddet ikke træningstilstanden på længere sigt (51-53).
Ilttilskud umiddelbart efter fysisk anstrengelse har i et studie af 19 KOL patienter vist, at
patienterne hurtigere opnåede deres hvile-dyspnø, dvs. havde en kortere ”recovery time” (60).
Imidlertid har flere andre studier med KOL patienter ikke kunne bekræfte denne positive effekt af
ilttilskud (49,50,61).
Den kliniske betydning af anstregelsesrelateret desaturation er utilstrækkeligt belyst. Tilsyneladende
er desaturation under gangtest ikke relateret til gangdistancen eller graden af anstrengelses-dyspnø
(62), og risikoen for myocardie iskæmi og hjertearytmi er ikke afklaret.
Med den aktuelle evidens skønnes effekten af iltterapi ved anstrengelsesrelatet desaturation eller
åndenød for beskeden eller sparsom, og supplerende studier af langtidseffekt og udvælgelse af
patienter anbefales. Vi lægger os i anbefaling op ad British Thoracic Society´s guidelines, der med
lavest mulige evidens mener, at ambulant iltterapi kan overvejes til patienter med desaturation
(SaO24%) under 6-minutters gangtest og med klinisk betydende effekt af iltterapi
(øgning med >54 m under gangtesten) (6). Et nyligt studie har vist, at trods positiv effekt af
ambulant ilt på enten gangdistance, åndenød under anstrengelse eller livskvalitet efter 6 ugers
behandling, ønsker knap halvdelen af patienterne ikke at fortsætte med ambulant ilt på grund af
gener ved behandlingen (54). Så hvis ambulant iltterapi ordineres, er det vigtigt at foretage løbende
revurdering af indikationen.
Antallet af patienter med anstrengelsesrelateret dyspnø og/eller desaturation skønnes langt større
end antallet med permanent hypoksæmi. Forskellig holdning til behandling af førstnævnte gruppe er
en af årsagerne til en varierende udbredelse af iltbehandling i hjemmet. Udvælgelse af egnede
patienter til iltterapi under fysisk anstrengelse anses for at være en specialist opgave.
Henvisningskriteriet bør være lungesygdom med klart begrænset fysisk aktivitet, desaturation
(SaO24%) under hurtig gang samt motivation for behandlingen.
c. Anfaldsvis dyspnø (engelsk: ”short-burst oxygen therapy”)
Åndenød er et dominerende symptom i de avancerede stadier af en række lidelser inkl. kræft, hjertelunge
og neurologiske lidelser. Mekanismen bag åndenød er ofte ukendt eller kompleks. Selvom
oxygens rolle i behandlingen af åndenød er meget kontroversiel, er behandlingen ret udbredt i
mange lande (63,64). Taget problemstillingens omfang i betragtning, er der meget få veldesignede
undersøgelser på dette område. I ATS, BTS, ERS, og GOLD´s retningslinier for behandling af KOL
er dette emne meget overfladisk berørt eller helt ignoreret (4-6,15). Derimod har Booth og
medarbejdere på baggrund af en grundig litteraturgennemgang givet anvisninger til ilt som
pallierende terapi (65). Fem mindre randomiserede studier har vurderet korttids-effekten af
ilttilskud til KOL patienter, hvoraf de fleste havde PaO2<7,3 kPa. Kun i eet af disse studier
reducerede ilt åndenøden signifikant i forhold til luft. Effekten 6-12 ugers iltterapi på åndenød er
belyst i 4 studier. En stor del af de inkluderede patienter havde normal PaO2 (gennemsnitlig PaO2 i
hvile og uden ilttilskud på 8.5-10 kPa). I 2 af studierne var der en mindre gavnlig effekt af ilt
sammenlignet med luft, medens der ingen effekt var i de 2 andre studier.
De fandt 3 studier, der belyste effekten af ilt på åndenød ved avancerede lungekræft. Blandt
patienter med iltmangel ved baseline havde 5 liter ilt per minut en gavnlig effekt på åndenød i
forhold atmosfærisk luft, men hos patienter uden iltmangel synes ilt ikke at have nogen fordele frem
for atmosfærisk luft givet med et flow på 4 L/minut (66).
Boks 4. Ambulant iltterapi ved anstrengelsesrelateret desaturation og/dyspnø Evidensgrad
· Anbefales til patienter uden kontinuerlig hypoxæmi, såfremt der er dokumenteret
desaturation (SaO2 4%) under 6-minutters gangtest og klinisk
betydende effekt af iltterapi (gangdistancen øges >54 m) D
· Udvælgelse af patienter uden kontinuerlig hypoxæmi til ambulant iltterapi
er en opgave for specialister D
· Lungepatienter bør henvises til vurdering for ambulant iltterapi såfremt de har
svært nedsat fysisk formåen pga. åndenød, har desaturation (SaO2 4%)
ved hurtig gang samt er motiveret for behandlingen D
Før man tager endelige stilling til indførelse af iltterapi i disse kontroversielle situationer, er det
vigtigt at overveje mulige gener ved behandlingen. Dette er fint illustreret af Eaton et al., som fandt
at mange patienter ikke ønskede at fortsætte med iltterapi, selvom man havde dokumenteret, at
behandlingen havde effekt på patienternes fysiske formåen eller livskvalitet (54).
6. Iltudstyr
Iltkoncentrator
Ilt fra koncentrator er i Danmark den hyppigst anvendte form for hjemmeilt. De mest almindeligt
anvendte koncentratorer er stationære med en vægt på ca. 30 kg (Figur 3). Figur 3 Iltkoncentrator.
Koncentratorerne er generelt driftsikre og de fleste modeller alarmere automatisk ved strømsvigt,
trykændringer, urenheder i iltleveringen m.m. Iltleverandøren står for regelmæssig serviceeftersyn
med ca. 3 måneders intervaller. Bærbare iltkoncentratorer er udviklet med vægt helt ned til 4,4 kg.
De er udstyret med genopladeligt batteri som kan drive koncentratoren i ca. 50 minutter.
Varigheden af batteriet kan dog godt aftage efter flere opladninger, og den kan være upålidelig i
driften. Koncentratorer, som kan komprimere ilt til transportable beholdere er ikke særligt udbredte.
De er tilsluttet lysnettet og kan opkoncentrere den atmosfæriske ilt til
renhedsgrader på 90-98% ved iltflow op til 5 L/minut. Ved højere
iltflow falder koncentreringsgraden, og systemet er derfor mindre
egnet, hvor høje flowhastigheder er påkrævet. Patienterne er forbundet
til koncentratoren med en lang tynd plastikslange, så de kan færdes i
hjemmet.
Boks 5. Iltterapi imod anfald af åndenød Evidensgrad
· KOL patienter uden iltmangel (SaO2 >90%) bør kun tilbydes pallierende iltterapi
ved svær invaliderende åndenød, og når anden pallierende behandling er forsøgt.
Effekt og gener skal vurderes efter 3-4 ugers behandling D
· Patienter med lungekræft og iltmangel (SaO2 <90%) har effekt af højt iltflow A-B
· Atmosfærisk luft eller ilt (4 L/minut) kan overvejes til patienter med lungekræft
uden iltmangel (SaO2>90%) ved meget svær dyspnø A-B
I forbindelse med påfyldning af beholderne er der beskeden risiko for frigørelse af
reduktionsventilen (se kapitel 8) og systemet kræver følgelig en betydelig grad af kompliance.
Koncentratorerne udsender en jævn summen med en lydstyrke på 40-55 dB. Udgiften fra
strømforbruget til koncentratoren refunderes fra det offentlige.
Komprimeret ilt på flasker
Komprimeret ilt på metalflasker er den mest udbredte form for bærbar ilt i Danmark. Iltflaskerne
leveres i forskellige størrelser fra iltleverandøren. Ulempen ved iltflaskerne er, at de er relativt
tunge. Hvis patienterne selv skal kunne bære disse, kan flaskerne kun indeholde ganske få liter ilt,
og de kan derved ikke være hjemmefra ret længe ad gangen (Tabel 1).
Tabel 1 Indhold og vægt af bærbar ilt
Type Rumfang af
beholder i
liter
Gasrumfang ved 1
atm. i liter
Ca. Vægt i
kg
Ca. Antal
timer ved
1,5 l/min
Stålflaske lille 2½ 500 6 5
Stålflaske stor 5 1000 12 11
Letvægtsflaske (Composite) 2 400 2,9 4
Flaske med besparefunktion 1 200 1,7 6
Flaske fyldt fra koncentrator 2 300 (274) > 3 3
Flydende ilt (meget lille) 0,3 308 (258) 1,5 3
Flydende ilt lille 0,5 425 2,1 5
Flydende ilt stor 1,2 1020 3,5 11
Transportabel koncentrator til
batteri/el/”cigartænder”
Det bærbare iltsystem kan enten bæres i en skuldertaske, placeres i en taske med hjul eller monteres
på en rollator eller en kørestol. Vægten for et system med ca. 400-500 liter ilt er 2,5 til 5,0 kg for
hhv. letvægts- og stål-flasker. Denne iltmængde rækker til ca. 4 timer med flow på 1,5 liter/minut
(se kapitel 6). Ved påmontering af iltspareaggregat (se nedenfor) kan man anvende en mindre
beholder hvorved vægten kan bringes ned til under 2 kg. I dag anvendes fortrinsvis letvægtsflasker
(Composite eller aluminium – førstnævnte er lettest). Patienter, som bor i etagebyggeri uden
elevator, skal ved egen eller andres kraft være i stand til at bære beholderen op og ned fra deres
lejlighed for at kunne nyde gavn af den transportable ilt. Dette gælder også for transportable
systemer med flydende ilt, og det er et ikke uvæsentligt problem for mange patienter i byområderne.
Flydende ilt
Flydende iltbehandling består af en stor stationær beholder som indeholder flydende ilt (minus 183
Flydende ilt med bærbar beholder koster mere end koncentrator og iltflaske, men hvis prisen på
flydende ilt fratrækkes elrefusionen, som gives ved anvendelse af koncentrator, er prisforskellen
ikke væsentlig.
Det er besværligt, men ikke umuligt, at levere flydende ilt til patienter i etageejendomme uden
elevator. Her vil man ofte foretrække en koncentrator ledsaget af letvægtsflasker.
Iltbesparer
Der findes bærbare iltsystemer med ”besparefunktion”. Besparefunktion betyder, at der kun frigives
ilt til patienten under inspiration. Derved mindskes iltspildet og der spares på ilten, så den rækker til
længere tid. Følgelig kan beholderen være mindre og dermed lettere for patienten at bære. Når
patienten skånes for iltflow under ekspirationen, kunne det tænkes, at udtørring af næse og svælg vil
mindskes. Det er vigtigt ved anvendelse af besparefunktion at kontrollere, at patienten ved
inspiration kan udløse iltdoseringen. Nogle patienter mundrespirerer fortrinsvis, og de er derfor ikke
i stand til at udløse iltdoseringen. Nogle patienter generes af lyden fra ventilen, som åbner og lukker
for iltflowet. Forfatterne er ikke bekendt med undersøgelser, der dokumenterer, at udstyr med
iltbesparer giver større anvendelse af ilten, mere mobilitet eller bedre livskvalitet, end mobilt udstyr
grader C) til 1-4 ugers forbrug. Fra den store stationære
beholder kan man tappe flydende ilt til en bærbar beholder,
som patienten kan bære over skulderen i en rem. Beholderne
vejer fra 1,6-3,5 kg og rummer ilt til 3-11 timer ved flow på
1,5 L/minut (Figur 4).
Under forudsætning af at patienten, dennes ægtefælle eller
hjemmeplejen kan håndtere den flydende ilt, kan der efter
behov tappes ilt til det bærbare system og flydende ilt er ofte
en god løsning til de mest mobile patienter.
Enkelte patienter vil ikke kunne anvende denne form for
bærbar ilt, fordi de ikke har de fornødne kræfter til at fylde
beholderen eller ikke evner at lære teknikken ved fyldningen.
Figur 4. Stationær beholder til ca.
40 L flydende ilt og hvorfra ilt kan
føres over i bærbar beholder.
uden iltbesparer. Under en gangtest gav kontinuert iltflow bedre iltsaturation, længere gangdistance
og mindre åndenød end atmosfærisk luft og ilt via iltbesparer (67).
Befugter
Tørhed i næse og hals er et almindelig ved LTOT. Det er mange steder en udbredt praksis at befugte
ilten for at lindre disse gener. Dette foregår ved at lede ilten gennem en beholder med vand,
hvorved den optager vanddamp. Jo varmere ilten er, jo mere vanddamp kan der optages, og
varmtvandsfugtere, hvor vandet, som ilten bobler igennem, opvarmes, er de mest almindeligt
anvendte fugtertyper. Imidlertid er der en risiko for bakterievækst i det lune fugtervand, og det bør
derfor udskiftes jævnligt, og fugteren rengøres grundigt. Endnu sikrere er det at anvende
engangsfugtere. Befugtningen bliver mindre effektiv jo længere slangen fra iltkilden til patienten er,
idet vanddampen kondenseres i slangen.
Desuden er virkningen af befugter tvivlsom og først relevant ved meget høje iltflow. I en
undersøgelse af 185 patienter, der fik 5 liter ilt per minut, fandt Campell og medarbejdere, at
befugter ikke havde nogen effekt, idet 43% af patienterne i begge grupper rapportede tørhed af
næse og hals (68). Befugtede ilt bør derfor kun forsøges til patienter med udtalte gener og iltflow >4
L/minut.
Iltslange
Dobbeltløbede næsekatetre af silikone er langt de mest anvendte (Figur 5).
Masker anvendes til patienter, som mundrespirerer, og hvor der er behov for et stort ilttilskud (>5
L/minut). Maskernes udformning varierer, men de fleste er lavet i blød gummi eller silikone og er
tætsluttende over næse og mund. Maskerne er ofte forsynet med huller, så ekspirationen lettes. Brug
Figur 5 Flydende ilt fra bærbar beholder. Ilten ledes til
luftvejene via dobbeltløbende næsekateter.
De tolereres generelt godt (se senere) og de fleste kan finde ud
af at fastgøre dem, så de sidder ordentlig. Der findes
enkeltløbede katetre, men de sidder mindre stabilt og falder
nemmere ud.
af maske giver generelt anledning til flere gener end brug af næsekatetre (se senere). Mere
opfindsomme devices, som f.eks. iltbriller, hvor ilten ledes bagom ørerne gennem et brillestel, så
det strømmer ned foran næsen, og derved beriger den inspirerede luft, eksisterer. Tanken er, at
katetret camoufleres, så det fremtræder mindre synligt og dermed gør behandlingen mere socialt
acceptabel. Udbredelsen er dog ganske begrænset.
Trakealkateter
Hos patienter med stort iltbehov, eller hvor andre former for iltadministration er forbundet med
store gener, kan ilttilskud via transtrakealt kateter komme på tale. Ved et kirurgisk indgreb laves et
stoma i trakea distalt for stemmelæberne, hvor ilten tilsluttes, når stomaet er ”modnet”. Indgrebet og
det postoperative forløb kræver betydelig ekspertise, men er da et udmærket alternativ til de vanlige
administrationsformer.
7. Bærbar ilt: indikationer og systemer.
Ved bærbar ilt forstås ilt leveret via en beholder, som har en størrelse, så den kan transporteres
rundt af patienten (se kapitel 6).
Formålet med bærbart iltsystem
· at patienten der er ordineret kontinuerlig ilt kan anvende behandlingen størstedelen af
døgnet (høj kompliance med kontinuerlig iltterapi)
· at patienten kan deltage i aktiviteter udenfor hjemmet og undgå social isolation (mobilitet)
· at patienten har lettere ved at træne/være fysisk aktiv (fremmer fysisk aktivitet)
Kompliance med kontinuerlig iltterapi og udendørsaktivitet
Patienter med hypoksæmi i hvile bør anvende ilten så mange timer dagligt som muligt og derfor
også under fysisk træning. Der er omfattende evidens for, at bærbart iltsystem til patienter med
udendørsaktiviteter øger antallet af timer med ilt (13,69,70), men trods rådighed over bærbar ilt
anvender ”mobile” patienter ilten i færre timer end patienter, der er bundet til hjemmet (13,69,71).
Dette skyldes, at patienterne fortsat finder det mobile udstyr tungt og besværligt (70,72). Måske
opnår patienter med flydende ilt en anelse bedre livskvalitet i forhold til patienter med koncentrator
og bærbare stålflasker, men der er ingen forskel i anvendelse af ilt eller antal timer udenfor hjemmet
(37,70).
Fremmer fysisk aktivitet
Supplerende ilt kan til udvalgte patienter øge den fysiske formåen (se kapitel 5). Effekten af ilt er
primært undersøgt hos patienter med normal iltsaturation i hvile, og effekten må formodes at være
mere udtalt hos patienter med iltmangel i hvile. Medens de amerikanske guidelines (ATS)
anbefaler, at iltflowet øges med 1 liter/minut ved anstrengelse, foreslår de fleste europæiske
guidelines et uændret iltflow (4-6). Da patienten alligevel skal anvende ilten under anstrengelse, må
det være logisk at forsøge med supplerende ilttilskud, hvis patienten desaturerer.
Anvendelse af mobilt iltudstyr
Omkring halvdelen af de danske iltpatienter med mobilt iltudstyr benytter det ikke eller meget lidt
(69) – enten fordi man har overvurderet patientens evne til at komme udenfor hjemmet, eller fordi
behandlingen er behæftet med for mange gener (70,72,73).
Bærbar ilt – indikation og opfølgning
På baggrund af eksisterende viden bør alle mobile patienter med hypoksæmi i hvile tilbydes bærbar
ilt. Det er vigtigt ved ordinationen af bærbart iltudstyr at overveje hvilket system, der vil være det
mest anvendelige for patienten under hensyntagen til patientens muligheder for at bære beholderen,
fylde bærbar ilt og udløse iltdosering med besparer funktion samt hensyntagen til varighed af
udendørsaktivitet. Det er vigtigt at kontrollere, om den bærbare ilt anvendes, da mange patienter
ikke bruger det. Leverancer af iltflasker kan skaffes fra iltleverandøren, mens forbruget af flydende
ilt udenfor hjemmet må bero på patientens skøn. I valget af det bærbare iltsystem tages hensyn til
varighed af anvendelse, iltflow, vægt og pris. Det er fortsat uafklaret om livskvaliteten forbedres
mere af flydende ilt end koncentrator plus bærbare letvægtsflasker (37,74).
Boks 6. Mobilt iltudstyr – indikation og opfølgning Evidensgrad
· Alle hypoksæmiske patienter med udendørsaktiviteter bør have mobilt iltudstyr A
· Kontroller at det mobile iltudstyr anvendes. Hvis ikke, må dette tilbud justeres eller
seponeres D
· Patienter med kontinuerlig iltterapi bør øge iltflowet omkring 1 L/minut ved
anstrengelse, hvis de desaturerer (SaO2 4%) med vanligt iltflow D
8. Bivirkninger og risici ved iltbehandling
Hjemmeilt er, som enhver anden behandling, behæftet med bivirkninger og gener. De kan inddeles i
lokale gener, primært betinget af dispenseringsformen, i bivirkninger på lungerne og i psykosociale
bivirkninger. Foruden disse, er der til hjemmeiltbehandling knyttet nogle risici af mere fysisk
karakter, betinget af valget af iltkilde og af iltens oxidative egenskaber.
Lokale gener :
Næsekateter:
De fleste hjemmeiltbrugere får ilten via et dobbeltløbet næsekateter. En del har irritative gener fra
næsekatetret i næsebor, ansigt og bag ørerne og mange klager over udtørring af slimhinderne,
specielt ved højere flowhastigheder. I en større hollandsk undersøgelse af patienter i behandling
med kontinuerlig iltterapi, hvor langt hovedparten fik administreret deres ilt via næsekateter, fandt
man, at op mod 40 % af patienterne havde sådanne klager (72). Om generne var af en størrelse, så
de havde betydning for livskvaliteten eller kompliance, fremgik ikke af undersøgelsen. Der
foreligger ingen danske opgørelser på området. Tryksymptomer kan som regel afhjælpes ved
aflastning og ved påsmøring af en fedt – og oliefattig creme og frembyder sjældent større
vanskelligheder. At cremen skal være fedt – og oliefattig skyldes brandrisikoen (se senere). Ved
udtørring af slimhinder må man sikre sig, at flowet ikke er unødigt højt, og ved et flow højere end 4
liter/minut kan man overveje at påsætte fugteraggregat (se kapitel 6 om fugter). Skylning med sterilt
Boks 7. Valg af mobilt iltudstyr (evidensgrad D)
Anvendelse Udstyr
Anvendelse < 3 timer dagligt Små cylindre*
Anvendelse >3 timer dagligt Små cylindre* med iltbesparer eller flydende ilt
(evt. med iltbesparer)
Iltflow > 2 L/minut og varighed >2 timer dagligt Små cylindre* med iltbesparer eller flydende ilt
*) Composite flaske hvis patienten selv skal bære flasken
saltvand kan være til nogen hjælp, hvis problemet overvejende er relateret til næseslimhinden.
Sammenfattende, er lokale gener hyppigt forekommende, men formentligt sjældent særligt udtalte.
Maske:
Der findes en række forskellige typer med lidt varierende udformning og forskelle i
lufttilblandingen. Fælles for de fleste typer gælder, at de er tætsluttende omkring næse og mund. De
anvendes relativt sjældent ved LTOT og overvejende, hvor der er udtalt mundrespiration og behov
for et stort ilttilskud - typisk >5 L/minut. På grund af det høje flow bør der være tilsluttet en fugter.
Ligesom for næsekatetret, ses lokale trykgener og udtørring af slimhinder. Patienten må fjerne
masken, når føde skal indtages, og ved anvendelse af maske er mundtlig kommunikation besværet.
Enkelte kan ikke tolerere masken pga. klaustrofobi. Endelig er der også risiko for dannelse af
generende kondensvand i maskerne. Sammenlignet med administration via næsekateter, skønnes
generne mere udtalte ved maskebehandling.
Transtracheal ilt:
Transtracheale iltkatetre kan være at foretrække hos patienter med højt iltbehov, eller hvor andre
administrationsveje er forbundet med ubehag. De hyppigste komplikationer i forbindelse med
anlæggelse af katetrene er løsrivelse af kateter (ca.10 %) subkutant emfysem (ca. 6.5%), stomal
Boks 8. Bivirkninger til iltbehandling i hjemmet Evidensgrad
· Iltkatetret bør forsøges frem for iltmasker D
· Alle KOL patienter bør have kontrolleret den arterielle PCO2- eller PH med ilttilskud D
· Absorptionsatelektase og vævstoxicitet ses ikke ved de ilttilskud der anvendes i
hjemmet D
· Der er en reel risiko for ansigtsforbrændinger ved rygning, mens ilten er tilsluttet D
· Antallet af alvorlige forbrændinger betinget af hjemmeilt er formentligt lavt D
· Cylinder-eksplosioner, løsrevne ventiler og forfrysninger fra flydende iltudstyr
anslås at forekomme meget sjældent D
infektion (ca. 6.5%), og dannelse af slimpropper, som tillukker katetret (ca. 10 %). Sjældnere ses
keloiddannelse, dannelse af granulationsvæv i trakea, tab af kateterdele til luftvejene,
strikturdannelse i trakea og hjertearrytmier. Komplikationsraten falder betydeligt med hyppigheden,
hvormed proceduren udføres. Efter anlæggelse og modning af stomaet er komplikationsraten lav.
Frigørelse af katetret ses, men patienterne er som regel selv i stand til at sætte det tilbage på plads
(75-77). Det skønnes at ganske få danske patienter vil profiterer af transtrakeal ilt frem for ilt via
næsekatetre. Det er et problem, at transtrakeal iltterapi praktisk taget ikke anvendes i Danmark, og
vi mangler derfor personale med ekspertise på dette område.
Bivirkninger i lunger:
Kuldioxidretention:
Nogle KOL patienter er iltfølsomme og reagerer på ilttilskud med kuldioxidophobning.
Mekanismen bag er formentligt en kombination af nedsat ventilatorisk drive og øget
ventilations/perfusionsmismatching (76). En mindre spansk undersøgelse har fundet, at mere end
halvdelen af KOL patienter med hjemmeilt har betydelig natlig stigning i PaCO2 og/eller faldende
pH under iltbehandling (78). En række større undersøgelser har dog ikke kunne påvise en højere
mortalitet hos de hypercapniske hjemmeiltpatienter sammenlignet med de normocapniske (79-81).
Ifølge gældende retningslinjer, bør kuldioxidniveauet kontrolleres ved a – punktur, og behandlingen
kun startes, såfremt der ikke er en uacceptabel stigning under iltbehandling. Overholdes dette, er
risikoen for udvikling af kuldioxidnarkose ved hjemmeiltbehandling formentligt lille. Der bør dog
udvises forsigtighed ved ordination af sedativa, opioider og andre præparater med hæmmende
effekt på respirationscentret hos patienter med hjemmeilt.
Atelektase:
Absorbtionsatelektaser ses ved iltbehandling med høje flow, men ikke ved flowhastigheder, som
almindeligvis anvendes ved hjemmeiltbehandling (76).
Vævstoxicitet:
Udsættelse for høje iltkoncentrationer gennem længere tid medfører en toxisk påvirkning af
lungevævet med inflammation til følge. Dette har ikke kunne påvises ved flowhastigheder, som
almindeligvis anvendes ved hjemmeiltbehandling (76).
Psykosociale bivirkninger:
Området er sparsomt belyst. En hollandsk undersøgelse har fundet, at op mod halvdelen af
hjemmeiltbrugere føler, at behandlingen begrænser deres udfoldelsesmuligheder (72). I samme
undersøgelse, synes en tredjedel af patienterne at behandlingen er skamfuld. Begge dele havde
betydning for kompliance. Patienterne, som indgik i den hollandske undersøgelser, adskiller sig
ikke væsentligt fra den danske iltpopulation hvad angår køn, alder, diagnose eller forbrug af ilt fra
mobilt udstyr. Hovedparten fik komprimeret ilt fra store flasker, til forskel fra de danske patienter,
som oftest får ilten fra koncentrator. Der er ikke foretaget tilsvarende undersøgelser i Danmark, men
det må antages, at behandlingen også her opleves som en social belastning af nogle af patienterne.
Om resultatet fra det hollandske studium kan overføres direkte til danske forhold er uvist og
undersøgelser på området savnes.
Fysiske risici:
Brandrisiko:
I de godt 30 år hjemmeiltbehandling har eksisteret, har man altid været opmærksom på
brandrisikoen i forbindelse med hjemmeilt. Ilt er som bekendt ikke i sig selv brandbart, men stærkt
brandfremmende, specielt ved høje flowhastigheder. Brandrisikoen har først og fremmest været
relateret til rygning, og rygning har bl.a. af denne grund været relativt kontraindiceret i de hidtidige
rekommandationer. Trods dette er en stor del af danske hjemmeiltbrugere fortsat aktivt rygende
(16,17,69,82,83). I litteraturen findes enkelte kasuistiske meddelelser om brandulykker i
forbindelser med hjemmeilt (84-86), og en enkelt opgørelse fra en nordamerikansk plastikkirurgisk
afdeling (87). I det amerikanske studie, fandt man over en 7 års periode 21 tilfælde med
forbrændinger i ansigtet, heraf 17 andengradsforbrændinger og 4 tredjegradsforbrændinger. Alle
disse patienter havde røget, mens de havde ilten tilsluttet. I artiklen anslås det reelle antal
forbrændinger at være betydeligt større, hvis mindre alvorlige tilfælde medregnes. Udbredelsen af
hjemmeilt i optageområdet er ikke opgivet i undersøgelsen. I Danmark er der ikke foretaget nogen
opgørelser over forekomsten af brandulykker i relation til hjemmeiltbehandling. Grundlaget for
vurdering af den reelle brandfare, forbundet med hjemmeilt, er således spinkelt. Målrettet
information omkring hjemmeiltbehandling og herunder risici er vist at nedsætte antallet af rygere
(88).
Eksplosionsfare:
Transportabel hjemmeilt fås som gascylindre indeholdende ren ilt under et tryk på ca. 200 bar. Ved
kraftig opvarmning, som f.eks. under brand, er der risiko for, at cylinderen eksploderer. Tilsvarende
kan cylinderen få en torpedolignende opførsel, hvis reduktionsventilen pludseligt frigøres fra selve
flasken. Af sikkerhedsmæssige årsager må patienten kun opbevare tre flasker i hjemmet ad gangen.
Der findes ingen opgørelser over antallet af hændelser med cylindereksplosioner og løsrevne
ventiler, men det anslås at være meget sjældent forekommende begivenheder. Vi anbefaler, at man
ikke anvender betegnelsen ”iltbomber” om flasker med komprimeret ilt. Dette giver en unødvendig
bekymring hos patienten og husstanden.
Forfrysninger:
Et mindretal af hjemmeiltbrugere har flydende ilt. Ilten opbevares i beholdere med lavt tryk og
meget lave temperaturer (-183 °C). Der er risiko for forfrysninger ved kontakt med de metalstudser,
som anvendes ved påfyldning. Der findes ingen opgørelser over antallet af disse hændelser, men det
anslås at være lavt.
Støj:
Iltkoncentratoren er elektrisk drevet og opkoncentrerer den atmosfæriske ilt. Den udsender en
konstant summen med en lydstyrke på 40 - 55 dB. En hollandsk undersøgelse fandt, at op mod
halvdelen af hjemmeiltbrugerne syntes støjen var generende (72), mens kun henholdsvis 14 % og
28 % følte sig generet i en fransk og israelsk undersøgelse (13,89).
Sammenfattende er hjemmeiltbehandling en skånsom behandling, som, givet på den rigtige
indikation og med grundig information, er behæftet med få alvorlige somatiske bivirkninger.
Rygning og anden omgang med åben ild, mens iltkatetret er tilsluttet, frembyder dog en reel
brandrisiko. Den psykiske betydning af hjemmeiltbehandling under danske forhold er dårligt belyst,
og skamfølelse og en oplevelse af begrænsning i de personlige udfoldelsesmuligheder i tilslutning
til behandlingen, er muligvis oversete problemer.
9. Iltbehandling ved bilkørsel
Har en person varigt PaO2 under 7,3 kPa på trods af optimal cardiopulmonal behandling, skal
spørgsmålet om fortsat bilkørsel drøftes med patienten. Ved hypoksæmi nedsættes koncentrationen
og reaktionshastigheden, hvilket er til fare for trafikken. Der findes ingen kliniske studier, som
belyser hvor hypoksæmisk en patient skal være, for at det ikke længere er forsvarligt at føre bil.
I et dobbeltblindt kontrolleret studie blev det vist, at normale som blev udsat for hypoksæmi (SaO2
78%) signifikant øgede deres reaktionstid ved simple uforberedte tests sammenlignet med
kontroller som åndede atmosfærisk luft (90).
Der er tilsyneladende ikke lavet tilsvarende forsøg med hypoksiske KOL-patienter (som er i steady
state, dvs er adapteret til hypoksæmien og ikke pludselig udsættes for et fald i arterielt PaO2) versus
ikke hypoksiske KOL-patienter med sammenlignelig FEV1-niveau. Det er ikke givet, at et sådant
forsøg ville give samme resultat. Det er dog væsentligt af hensyn til den hypoksiske KOL-chauffør
og medtrafikanterne, at der vælges nogle rimelig sikre grænser.
De følgende retningslinier er ikke evidensbaserede. Der er ikke fundet litteratur som belyser dette
emne. Anbefalingerne er baseret på ekspertvurderinger.
De grænser, som er valgt her, er de samme som gælder nationalt og internationalt for ordination af
varig iltbehandling til ikke rygende personer med KOL. Hypoksiske KOL-personer falder i to
grupper, alt efter om de kan bringes til at stige i PaO2 under ilttilskud eller ej.
Det skal understreges, at ovennævnte gennemgang udelukkende forholder sig til KOL patienternes
funktionsevne i relation til oxygeneringsevne, og at en samlet klinisk vurdering af patientens
helbredsmæssige tilstand også bør gennemføres.
Boks 9. Iltbehandling og bilkørsel Evidensgrad
· Ved PaO2 (med ilt) <7,3 kPa skal politiet vurdere om patienten er egnet til at føre bil D
· Ved PaO2 (med ilt) ≥7,3 kPa skal ilttilskud anvendes ved førelse af bil D
· Den transportable ilt skal være forsvarlig fastspændt under bilkørsel D
1. PaO2 < 7,3 kPa med ilttilskud
Patienten opfordres til at kontakte det lokale motorkontor og gøre opmærksom på de ændrede
helbredsforhold, samt at lægen ikke finder det forsvarligt, at patienten kan køre bil længere pga.
betydelig risiko for nedsat reaktionshastighed grundet det lave iltindhold i blodet. Det er således op
til politiet at tage endelig stilling til, om patienten kan bibeholde det. Politiet/embedslægen vil oftest
bede den lungemedicinske afdeling om helbredsoplysninger (lungefunktion og arterielle gastal).
Der kan blive tale om en ny køreprøve. Patienten kan også opfordres til blot at undlade bilkørsel og
gemme kørekortet væk. Såfremt lægen erfarer, at patienten fortsætter med at køre bil, eller hvis der
er graverende omstændigheder (Lægelovens §12), er lægen forpligtet til at rette henvendelse til
embedslægeinstitutionen og gøre opmærksom på, at man finder det uforsvarligt, at vedkommende
fører bil. Embedslægen vil så efterfølgende kontakte motorkontoret.
2. PaO2 7,3 kPa uden betydende hypercapni
I dette tilfælde udgør lungesygdommen ikke nogen hindring for, at patienten fortsat kan køre bil,
blot det sker med det ilttilskud, som lungemedicinsk afdeling foreslår, for at ovennævnte er opfyldt.
Det skal indskærpes patienten, at vedkommende kun må køre bil med anvendelse af ilttilskud.
Ønsker personen ikke at rette sig efter ovennævnte råd, er lægen forpligtet til at rette henvendelse til
embedslægeinstitutionen på samme måde som under pkt. 1. Lægelovens §12 lyder: “Kommer en
læge i sin virksomhed til kundskab om, at en person lider af sådanne sygdomme eller mangler i
legemlig eller sjælelig henseende, at han i betragtning af de forhold, hvorunder han lever eller
arbejder, udsætter andres liv eller helbred for nærliggende fare, er lægen forpligtet til at søge faren
afbødet ved henvendelse til vedkommende selv, om fornødent ved anmeldelse til pågældende
embedslægeinstitutionen eller ”Sundhedsstyrelsen”. Bestemmelsens væsentligste betydning er, at
den tilsigter uegnede i at føre motorkøretøj eller udøve anden “farlig virksomhed”, f.eks. som
togfører, pilot m.v.
Når ilt anvendes i et køretøj, bør det være fastspændt. Der er ikke krav til skiltning om transport af
ilt. I øvrigt må almindelige køretøjer kun transportere 25 liter komprimeret ilt, der skal opbevares i
bagagerummet.
10. Iltbehandling ved ferie herunder flyrejser
Ved ferie og iltbehandling skal der skelnes mellem rejser indenfor Danmark og udenfor Danmark,
og endelig giver flyrejser anledning til særlige foranstaltninger.
Rejser indenfor Danmark
Af iltleverandørerne kan man leje en ”iltkuffert”, som indeholder en form for iltkoncentrator, der
kan tilsluttes bilens ”cigartænder”, køre på batteri eller tilsluttes en almindelig stikkontakt. Den
vejer ca. 14 kg. Desuden vil det være muligt at få leveret ilt til det sted, hvor man holder ferie.
Rejser udenfor Danmark
På lignede måde kan man leje en ”iltkuffert”, men levering af anden form for iltudstyr kan være
mere besværligt og bekosteligt. Dette skal i god tid (minimum 1 måned) drøftes med
iltleverandøren, og prisen for kombineret stationær og mobil iltudstyr beløber sig på 1.500-4.000 kr.
for en uge.
Flyrejse
For at forstå hvordan luften i et kommercielt fly influerer på menneskets fysiologi og undertiden
patofysiologi er det nyttigt at gøre sig klart, hvilke fysiske egenskaber atmosfæren har og hvad der
sker i kabineluften i et fly efter ”take off” og under stigning til marchhøjde i 10.000 til 12.000
meters højde. Den del af atmosfæren som kommercielle fly opererer i, den såkaldte troposfære, har
et konstant procentuelt O2-indhold på 21%. Det er faldet i det partielle O2-tryk (falder med faldende
totaltryk), som kan medføre hypobar hypoksæmi og ikke ændring i luftens procentuelle O2-indhold.
Med faldende tryk under opstigning fra havets overflade vil der være en invers proportional stigning
i gasvolumen (Boyle-Mariottes lov).
Personer, som rejser med kommercielle fly, bliver udsat for faldende iltmængde i luften (hypobar
hypoksi), under opstigningen til marchhøjde ofte i 10.000–12.000 meter. Trykket i flykabinen falder
dog aldrig under det tryk, som findes i 8.000 fods højde svarende til 2.438 meter (international
konvention). Indånding af luft i 2.500 meters højde svarer til at ånde i en atmosfære med 15,1 % O2
ved havoverfladen.
I 2.500 meters højde over havoverfladen vil raske personer afhængig af alder og minutvolumen få et
fald i PaO2 til mellem 7,0–8,5 kPa. Den fysiologiske kompensation for akut hypoksæmi i hvile er
mild til moderat hyperventilation (nedsættelse af PaCO2 moderere hyperventilationen) og moderat
tachycardi. Raske personer får normalt ikke symptomer af dette i hvile, men man bør være
opmærksom på, at personer med lunge- og hjertekar-sygdom kan udvikle symptomgivende
hypoksæmi i form af åndenød, hvæsende vejrtrækning, brystsmerter, cyanose, højresidig hjertesvigt
og cerebral dysfunktion. Speciel opmærksomhed bør rettes mod dem, som har hypoksæmi ved
havoverfladen. PaO2 og pulsoxymetri ved havoverfladen kan i nogen grad anvendes til at estimere
graden af hypoksæmi under flyvning, men der er en betydelig gråzone, hvor supplerende hypoksitest
(test af PaO2 ved indånding af 15,1% ilt) er nødvendig (91,92).
Screening forud for flyvning
Før flyvning i 10.000-12.000 meters højde med kommercielt fly bør risikopatienter (Boks 10) få
foretaget en screening bestående af anamnese, spirometri og pulsoximetri evt. a-punktur (Boks 11
og Boks 12). Ved risikovurderingen tager flyselskaberne ikke hensyn til varigheden af flyveturen.
Boks 10. Risikopatienter for udvikling af symptomgivende hypoksæmi under flyvning Evidensgrad
· moderat til svær KOL (FEV1 ≤ 50%) eller svær asthma B
· alvorlig restriktiv lungesygdom (inklusiv sygdomme i thoraxskelettet og
respirationsmusklerne) specielt ved ledsagende hypoxæmi og/eller hypercapni C
· cystisk fibrose C
· anamnese med respiratoriske symptomer (dyspnø, brystsmerter, konfusion eller
synkope) under tidligere flyrejser C
· co-morbiditet med andre tilstande som forværres af hypoxæmi (cerebrovaskulær
sygdom, hjertekar sygdom, hjerteinsufficiens) C
· lungetuberkulose C
· udskrevet fra hospital indenfor de sidste 6 uger efter behandling for akut
respiratorisk sygdom C
· præeksisterende behov for ilt eller ventilationsstøtte C
Boks 11. Screeningsprogram til risikopatienter for udvikling af symptomgivende hypoksæmi
under flyvning Evidensgrad
· grundig anamnese (specielt mhp. kardiopulmonal sygdom dyspnø og tidligere
flyoplevelser C
· spirometri undersøgelse (dog ikke ved lungetuberkulose) C
· pulsoximetrimåling. Arteriel blodgasundersøgelse foretrækkes hvis man
mistænker hypercapni C
Hypoksi-test
Hypoksi-testen anvendes til at predikterer PaO2 under flyvning, og jævnfør Boks 13 bør patienter
med forventet PaO2 < 6,6 kPa have ilttilskud under flyvning.
Ved testen indånder patienten en gasblanding med 15% O2 opblandet i medicinsk nitrogen
(kvælstof). Blandingen indåndes i 20 minutter indtil ligevægt er indtrådt. Der udføres pulsoximetrimonitorering
under hele testen, og der tages a-punktur før og efter testen.
Hvis testen viser et fald i PaO2 til < 6,6 kPa eller SaO2 < 85% (på a-punktur) anbefales det, at
flyvning foregår med 2 liter O2/minut nasalt (evidensgrad B). En af metoderne til at opnå
ovennævnte gasblanding er ganske simpel ved at anvende en rotameterboks (for atmosfærisk luft og
O2). Begge flowmetre bør gå op til 15 L/minut. Medicinsk nitrogen tilsluttes atmosfærisk
luftflowmeter og O2 til iltflowmeter i rotameterboksen (nitrogen og atm. luft har for praktiske
formål samme flowkarakteristika). Blandingen indåndes via en ca. 100 cm lang slange med en
Boks 12. Tolkning af screeningen Evidensgrad
SaO2 > 95% ved havets overflade O2 er ikke påkrævet B
SaO2 92-95% ved havets overflade
og ingen yderligere risikofaktorer* O2 er ikke påkrævet C
SaO2 92-95% ved havets overflade
og yderligere risikofaktorer* til stede Overvej hypoksi-test B
SaO2 < 92% ved havets overflade Udfør hypoksi-test B
Personer som får O2 tilskud ved havets O2-flow øges med 1-2 liter under
overflade flyvning i march-højde B
*) Yderligere risikofaktorer: hyperkapni; FEV1 < 50% af forventet; lungekræft; hjertesygdom eller
cerebrovaskulær sygdom; forværring i hjertekarsygdom eller lungesygdom indenfor de sidste 6 uger
Boks 13. Tolkning af hypoksitesten Evidensgrad
PaO2 >7,4 kPa O2 tilskud er ikke nødvendigt B
PaO2: 6,6–7,4 kPa Grænsetilfælde; let belastning (gang) under testen
kan vejlede C
PaO2 <6,6 kPa O2-flow 2 L/minut under flyvning B
diameter på 2,5 cm tilsluttet en ansigtsmaske via en ensretterventil. Proben til en O2 analysator
kobles til slangen kort efter dens afgang fra rotameterboksen. Nitrogenflowmeteret sættes på 15
L/minut og O2-tilførelsen titreres ind til O2-analysatoren viser 15% i indåndingsluften. Normalt
svarer det til et O2 flow mellem 2 og 3 L/minut. Et tilbudt gasvolumen på 18 L/minut vil dække
behovet ved tidalånding.
Testen udføres i øjeblikket på de lungemedicinsk afdelinger i Ålborg og Århus (og muligvis andre
steder), men det anbefales, at alle regionale lungemedicinske afdelinger indfører denne ret simple
undersøgelse.
Emnet har været diskuteret ved DLS´s årsmøde 2005, hvor man efterlyser problemets reelle omfang
(hvor ofte bliver KOL patienter dårlige under flyvning eller bliver afvist i lufthavnen på grund af
manglende "hypoxi-udredning" eller uenighed om vurderingen). Trods problemets reelle omfang,
forventes det at stige. KOL patienter vil i stigende omfang blive bekendt med, at iltniveauet er
lavere under flyvning, og at flyselskaberne kræver ilttilskud til udvalgte patienter. Endelig har
flyselskaberne øget fokus på problemet, og vi kan forvente, at de oftere vil afvise patienter med
svær dyspnø, hvis de ikke er "hypoxi-vurderet".
Praktiske forhold for patienter, der skal have ilttilskud under flyvning
Logistikken for patienter, der kræver ilttilskud henholdsvis under flyrejsen og kontinuerligt er listet
i Boks 14.
11. Kontrol af iltbehandling
Hvor ofte skal patienten kontrolleres?
Boks 14 Logistik for patienter, der kræver ilttilskud henholdsvis under flyrejsen og kontinuerlig
For patienter, der kræver ilttilskud under flyrejsen gælder:
· Behovet for O2 tilskud skal oplyses i forbindelse med at patienten booker sin flybillet og senest
2 uger før afrejesen.
· Flyselskabets medicinske afdeling vil udfylde et MEDIF-dokument eller flyselskabets eget
dokument. Dele af dette dokument skal også udfyldes af patienten og dennes praktiserende læge eller
behandlende hospitalsspecialist. Det skal oplyses, hvordan patientens tilstand er, og hvilket iltbehov
patienten har.
· Flyselskabet sørger ikke for O2-tilskud under ophold i lufthavnene.
· O2-udtaget i flykabinerne på kommercielle fly er begrænset til 2 L/minut eller 4 L/minut.
· Prisen for ilt i flyveren er ca. 500 kr. for en 3-timers tur.
For patienter i kontinuerlig iltterapi gælder:
· Der skal laves specielle aftaler med flyselskabet og lufthavnsautoriteterne.
· Hvis der er mellemlanding skal der laves separate aftaler om O2 tilskud under lufthavnsophold.
· Det skal sikres at patienten har en iltleverandør på destinationen, som kan levere O2 under hele
opholdet.
Da mange patienter har en opblussen af deres lungelidelse, når de vurderes med henblik på kronisk
iltterapi, er det almindeligt at se spontan bedring af blodgasserne. Blandt patienter der opfyldte
kriterierne til kronisk iltterapi ved første undersøgelse, var det kun 50-70%, der opfyldte kriterierne
ved 3-måneders kontrol (94,95). Ordination af hjemmeilt til hypoksæmiske patienter ved
udskrivelse fra hospitalet kaldes i den engelske litteratur ”short-term oxygen therapy” (STOT).
Trods manglende evidensbasede retningsliner er der udbredt praksis for ordination af STOT
(19,21,95-98). PaO2 ved udskrivelse kan ikke bruges til at udpege de patienter, som vil have behov
for iltterapi i stabil fase. Dette er illustreret af Levi-Valensi, som fandt at én af 23 patienter med
PaO2 <6,7 kPa forbedrede sig så meget, at vedkommende ved ikke havde behov for iltterapi efter 3
måneder, men samtidig ville man unødvendigt udsætte iltbehandlingen 3 måneder hos 36 af 54
patienter med PaO2 >6,7 kPa (95). Indenfor de første 2 måneder med STOT er ca. 17% døde
(95,99). Denne høje mortalitetsrate retfærdiggører en evt. overbehandling med iltterapi hos
patienter, der kun har midlertidig hypoksæmi. Uanset om man vælger STOT eller observation uden
iltterapi, anbefales kontrol efter 1-3 måneder for at sikre at patienten er i klinisk stabil fase og er
optimalt behandlet (4-7,100,101).
Når indikationen for LTOT er sikret med patienten i stabil fase og optimal behandling, anbefaler de
fleste guidelines halvårlig kontrol (5-7,100). Grundlaget for denne anbefaling er spinkel, idet
spørgsmålet om hyppigheden af kontrol kun er undersøgt af Cottrell et al. (102). Blandt patienter,
der havde haft LTOT i minimum 6 måneder, fandt de ud af, at halvårlig kontrol var mere ”costeffective”
end kontrol hver 2. måned. Et nyere studie har dog skabt tvivl om denne anbefaling. I et
randomiserede studie blev konventionel ½-årlig kontrol i et ambulatorium sammenlignet med
hjemmebesøg hver 3. måned plus telefonisk kontakt hver måned (104). Antallet af indlæggelser og
dage på sygehuset var mere end halveret i gruppen med hjemmebesøg i forhold til gruppen med
ambulant kontrol. Derimod havde hyppigheden og kontrolstedet ingen indflydelse på livskvaliteten.
Boks 15. Kontrol af patienter med hjemmeiltbehandling Evidensgrad
· 1-3 måneder efter start af iltterapi, mens patienten i stabil fase og optimalt behandlet,
skal indikationen for fortsat behandling sikres ved kontrol A
· Efterfølgende kontrol bør foregår hver 6. måned D
· Kontrol i patientens eget hjem kan være nyttig og bør overvejes til immobile patienter D
11. Kontrol af iltbehandling
Kontrol af iltbehandling bør indeholde vurdering i forhold til:
Ÿ indikation for iltbehandling,
Ÿ komplikationer,
Ÿ anvendelse af ilt og iltudstyr i forhold til ordination, aktiviteter, sikkerhed og økonomi
Der skal være mulighed for at justere behandlingen ud fra arteriepunktur.
Hos KOL patienter er det vigtig med fokus på hele sygdomsbehandlingen, for at opnå bedst mulig
livskvalitet for den enkelte. Det kan udover iltbehandlingen være:
Ÿ rygeophør
Ÿ farmakologisk behandling, herunder vurdering af korrekt anvendelse af inhalationsdevice
Ÿ nonfarmakologisk behandling
Ÿ tiltag der bryder inaktivitet og isolation
Ÿ ernæring
Ÿ kontakt til primær sektor for at sikre forståelse og viden der tilgodeser den enkeltes behov for
hjælp og støtte.
I enkelte tilfælde kan PaO2 (uden ilttilskud) stige på grund af en gunstig effekt af iltterapi på
lungekredsløbet (105). Så hvis man seponerer iltbehandlingen hos en patient, der tidligere i en stabil
fase har været kandidat til behandlingen, bør man kontrollere patienten igen efter 1-3 måneder uden
iltterapi for at sikre, at seponeringen var berettiget.
Ved ordination af LTOT og opfølgende kontrol er det vigtigt at måle iltniveauet i blodet. I
modsætning til en arteriepunktur kan en pulsoximetri kun give et groft skøn over iltniveauet og ikke
måle CO2-niveauet (105). Da arteriepunkturen opleves som ubehagelig af mange patienter og kan
være besværlig at få analyseret, kan man med fordel anvende pulsoximetri i en række situationer,
som er skildret i Boks 16 og Boks 17 (106). Pulsoximetri er også anvendelig til vurdering af
desaturation i forbindelse med anstrengelse og søvn, samt til indstilling af iltflow under
anstrengelser.
Arteriepunktur kan foretages i hjemmet. Analysen kan foregå i hjemmet på et transportabelt
analyseapparat, eller transporteres i isvand til et laboratorium hvor det skal analyseres indenfor ½
time efter prøvetagningen (Radiometers håndbog om S/B status). Anvendes transportabelt
analyseapparat skal denne være kalibreret, og resultaterne valideret udfra givne forskrifter.
Hvor skal patienten kontrolleres?
Som nævnt i kapitel 4 anbefales det, at kontrol af iltbehandling varetages af afdelinger med
lungemedicinsk ekspertise. De Britiske retningsliner for iltterapi anbefaler, at kontrollen varetages
af lungesygeplejersker med besøg i patientens hjem (6). I en række lande kombineres kontrol i
ambulatorium med hjemmebesøg af lungesygeplejersker (22,103,107,108). Indenfor de sidste år er
der i Danmark etableret flere udgående kontrolfunktioner, der varetages af lungesygeplejersker.
Et hjemmebesøg skal så vidt muligt gøre det ud for et kontrol-besøg i ambulatoriet og må derfor
indeholde elementer, der sikrer dette. I de tilfælde, hvor der er behov for lægebistand, skal der være
mulighed for kontakt til speciallæge eller praktiserende læge.
Boks 16. Iltsaturation og a-punktur ved start af ”long-term oxygen therapy” (LTOT) og 1. revurdering
A-SatO2 Vurdering punktur påkrævet
uden ilttilskud med ilttilskud
<88% (+/- ilttilskud) LTOT indiceret Nej Ja, mhp. PaCO2
88-91% (- ilttilskud) LTOT evt. indiceret Ja, mhp. PaO2 Ja, hvis PaO2 (- ilttilskud) er lav*
≥92% (- ilttilskud) LTOT ikke indiceret Nej Nej
*) £7.3 kPa eller £8.0 kPa ved tegn på cor pulmonale eller hæmatokrit >55%
Boks 17. Iltsaturation og a-punktur efter 1. revurdering af ”long-term oxygen therapy” (LTOT)
A-punktur påkrævet
SaO2 Vurdering
Uden
ilttilskud Med ilttilskud
≥92% (- ilttilskud) Overvej stop LTOT, men
re-vurdering nødvendig
Nej Nej
<92% (- ilttilskud) Fortsæt LTOT Nej Nej
>96% (+ ilttilskud) Overvej reduceret iltflow Nej Nej
<92% (+ ilttilskud) Overvej øget iltflow Nej Ja, hvis øget iltflow mhp. PaCO2
92-96% (+ ilttilskud) Uændret iltflow Nej Nej
Det er traditionelt KOL patienter der modtager hjemmebesøg men formentlig kunne alle iltbrugere
have gavn af vejledning i forhold til bedst mulig udbytte af iltbehandlingen.
Fordele ved kontrol i hjemmet:
Ÿ at behandlingen vurderes og der vejledes med udgangspunkt i den enkeltes hjemlige forhold og
netværk, gør det muligt at opnå optimal effekt af iltbehandlingen i forhold til de personlige og
hjemlige resurser.
Ÿ sparede transportudgifter (specielt hvis der anvendes liggende transport)
Ÿ sparede anstrengelser i forbindelse med transport og ophold i ambulatoriet
Ÿ tryghed i det hjemlige miljø støtter indlæring
Ÿ sparer ambulante lægetider på sygehuset
Ÿ brug af iltudstyr kan justeres i forhold til hjemmets muligheder
Fordele ved kontrol på sygehus er:
Ÿ vurdering foretages af speciallæge,
Ÿ mulighed for supplerende undersøgelser f.eks. rtg, og blodprøver
Ÿ transporttiden tages ikke fra behandlerteamet
12. Klinisk database og kvalitetskontrol:
Landsdækkende iltregistre er etableret i Frankrig, Sverige og Danmark, og regionale registre anses
for at være langt mere udbredte. Databaser med registrering af iltpatienterne samt indikatorer for
opfyldelse af kriterier for iltterapi kunne tænkes at give bedre mulighed for at organisere
behandlingen og løfte kvaliteten af behandlingen. Evidensen på dette område er meget begrænset.
Et nyligt studie har vist, at siden oprettelsen af Dansk Iltregister i 1994 behandles flere patienter
med ilt 15-24 timer dagligt, men andelen af patienter med ambulant kontrol forblev lav (99). I
denne database har den behandlende læge ikke haft direkte adgang til egne data og hermed
vurdering og sikring af egen behandlingskvalitet. Indenfor andre behandlingsområder har kliniske
databaser med feedback til behandlende læge vist sig at kunne hæve behandlingskvaliteten (109).
På denne baggrund tilrådes registrering af indikatorer for behandlingskvaliteten med mulighed for
feedback til den ansvarlige læge/afdeling. (Evidensgrad C)
13. Litteratur:
1. Medical Research Council Working Party. Report of long-term domiciliary oxygen therapy
in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet
1981; 1: 681-5
2. Nocturnal Oxygen Therapy trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in
hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: 391-8
3. Górecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, et al. Effect of long term oxygen therapy on survival in
patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax
1997; 52: 674-9
4. ATS Statement. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120.
5. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC,
Decramer M, Higenbottam T, Postma DS. Optimal assessment and management of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur
Respir J 1995; 8(8): 1398-1420
6. BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax
1997; 52 (5 suppl): 1S-27S
7. Wedzicha JA. Domiciliary oxygen therapy services: clinical guidelines and advice for
prescribers. J R Coll Physicians Lond 1999; 33: 445-7
8. Russi EW, Leuenberger P, Brändli O, et al. Management of the chronic obstructive
pulmonary disease: the Swiss guidelines. Official Guidelines of the Swiss Respiratory
Society. Swiss M Wkly 2002; 132: 67-78
9. Anthonisen NR. Long-term oxygen therapy. Ann Intern Med 1983; 99(4): 519-527
10. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, et al. A review of long-term oxygen therapy for
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2001; 95: 437-443
11. Calverley PM, Leggett RJ, Flenley DC. Carbon monoxide and exercise tolerance in chronic
bronchitis and emphysema. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 283(6296):878-80
12. Atis S, Tutluoglu B, Bugdayci R. Characteristics and compliance of patients receiving longterm
oxygen therapy (LTOT) in Turkey. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56: 105-9
13. Pépin J-L, Barjhoux CE, Deschaux C, et al. (ANTADIR Working Group on Oxygen
Therapy). Long-term oxygen therapy at home. Chest 1996; 109: 1144-50
14. Zielinski J. Indications for long-term oxygen therapy: a reappraisal. Monaldi Arch Chest Dis
1999; 54: 178-82
15. National Heart, Lung and Blood Institute/World Health Organization. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:
NHLBI/WHO workshop,2003. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html
16. Ringbaek TJ, Lange P, Viskum K. Geographic variation in long-term oxygen therapy in
Denmark: factors related to adherence to guidelines for long-term oxygen therapy. Chest
2001; 119: 1711-6
17. Ringbaek TJ, Lange P, Viskum K. Are patients on long-term oxygen therapy followed up
properly? Data from the Danish Oxygen Register. J Intern Med 2001; 250: 131-6
18. Sivakumaran P, Garrett JE. The prescription of domiciliary long-term oxygen therapy in
Auckland. N Z Med J 1996; 109: 439-42
19. Oba Y, Salzman GA, Willsie SK. Reevaluation of continuous oxygen therapy after initial
prescription in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2000; 45:
401-6
20. Walshaw MJ, Lim R, Evans CC, et al. Prescription of oxygen concentrators for long term
oxygen treatment: reassessment in one district. BMJ 1988; 297: 1030-2
21. Silverman BG, Gross TP, Babish JD. Home oxygen therapy in Medicare beneficiaries, 1991
and 1992. Chest 1997; 112: 380-6
22. Zielinski J. Long-term oxygen therapy in conditions other than chronic obstructive
pulmonary disease. Respir Care 2000; 45: 172-6
23. Chailleux E, Fauroux B, Binet F, et al., for the Observatory Group of ANTADIR. Predictors
of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A
10-year analysis of ANTADIR observatory. Chest 1996; 109: 741-9
24. Ström K, Boman G. Long-term oxygen therapy in parenchymal lung diseases: an analysis of
survival. The Swedish Society of Chest Medicine. Eur Respir J 1993; 6: 1264-70
25. Crockett AJ, Cranston JM, Antic N. Domiciliary oxygen for interstitial lung disease.
Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD002883
26. Weitzenblum E et al. Respiration 1992;59 (suppl 2):14-7 el. Weitzenblum E, Hirth C,
Ducolone A, et al. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1981; 36: 752-8
27. Zielinski J, Tobiasz M, Hawrylkiewicz I, et al. Effects of long-term oxygen therapy on
pulmonary hemodynamics in COPD patients: a 6-year prospective study. Chest 1998; 113:
65-70
28. Zielinski J. Effects of long-term oxygen therapy in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Curr.Opin.Pulm.Med.1999;5(2):81-87
29. Strom K, Pehrsson K, Boe J, Nachemson A. Survival of patients with severe thoracic spine
deformities receiving domiciliary oxygen therapy. Chest 1992; 102(1):164-8
30. Okubadejo AA, Paul EA, Jones PW, et al. Does long-term oxygen therapy affect quality of
life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxaemia? Eur
Respir J 1996; 9: 2335-9
31. Eaton T, Lewis C, Young P, Kennedy Y, Garrett JE, Kolbe J. Long-term oxygen therapy
improves health-related quality of life. Respir Med. 2004;98(4):285-93
32. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, et al. Effects of long-term oxygen therapy on quality of
life and survival in chronic airflow limitation. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: 193-6
33. Crockett AJ, Moss JR, Cranston JM, et al. The effect of home oxygen therapy on hospital
admission rates in chronic obstructive airways disease. Monaldi Arch Chest Dis 1993;
48(4): 445-6
34. Stewart BN, Hood CI, Block AJ. Long-term results of continuous oxygen therapy at sea
level. Chest 1975; 68: 486-92
35. Buyse B, Demedts M. Long-term oxygen therapy with concentrators and liquid oxygen.
Acta Clin Belg 1995; 50(3): 149-57
36. Ringbaek TJ, Viskum K, Lange P. Does long term oxygen therapy reduce hospitalisation in
hypoxaemic COPD? Eur Respir J 2002; 20: 38-42
37. Andersson A, Ström K, Brodin H, et al. Domiciliary liquid oxygen versus concentrator
treatment in chronic hypoxaemia: a cost-utility analysis. Eur Respir J 1998; 12:1284-9
38. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen
therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):493-498
39. O`Donohue WJ Jr. Effect of oxygen therapy on increasing arterial oxygen tension in
hypoxemic patients with stable chronic obstructive pulmonary disease while breathing
ambient air. Chest 1991; 100: 968-72
40. Fletcher EC, Miller J, Divine GW, Fletcher JG, Miller T. Nocturnal oxyhemoglobin
desaturation in COPD patients with arterial oxygen tensions above 60 mm Hg. Chest 1987;
92(4):604-608.
41. Carroll N, Walshaw MJ, Evans CC, Hind CR. Nocturnal oxygen desaturation in patients
using long-term oxygen therapy for chronic airflow limitation. Respir Med 1990; 84(3):
199-203.
42. Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, Fletcher JG. Exercise hemodynamics and gas exchange
in patients with chronic obstruction pulmonary disease, sleep desaturation, and a daytime
PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir Dis 1989,140(5):1237-45
43. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, Zielinski J, Levi-Valensi P, Braghiroli A, Rida Z,
Miller CC. Survival in COPD patients with a daytime PaO2 greater than 60 mm Hg with
and without nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest 1992;101: 649-55
44. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Enrhart M, Schott R, Levi-Valensi P,
Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J. Outcome of COPD patients
with mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation Eur Respir
J 2001; 17(5):848-55
45. Calverley PM, Leggett RJ, McElderry L, Flenley DC. Cigarette smoking and secondary
polycythemia in hypoxic cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 1982;125(5): 507-10
46. Goldstein RS, Ramcharan V, Bowes G, McNicholas WT, Bradley D, Phillipson EA. Effect
of supplemental nocturnal oxygen on gas exchange in patients with severe obstructive lung
disease. N Engl J Med 1984; 310(7):425-29
47. Fleetham J, West P, Mezon B, Conway W, Roth T, Kryger M. Sleep, arousals, and oxygen
desaturation in chronic obstructive pulmonary disease. The effect of oxygen therapy. Am
Rev Respir Dis 1982;126(3):429-33
48. McKeon JL, Murree-Allen K, Saunders NA. Effects of breathing supplemental oxygen
before progressive exercise in patients with chronic obstructive lung disease. Thorax 1988;
43(1): 53-6
49. Nandi K, Smith AA, Crawford A, MacRae KD, Garrod R, Seed WA, Roberts CM. Oxygen
supplementation before or after submaximal exercise in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax. 2003;58(8):670-3
50. Lewis CA, Eaton TE, Young P, Kolbe J. Short-burst oxygen immediately before and after
exercise is ineffective in nonhypoxic COPD patients. Eur Respir J. 2003;22(4):584-8
51. Wadell K, Henriksson-Larsen K, Lundgren R. Physical training with and without oxygen in
patients with chronic obstructive pulmonary disease and exercise-induced hypoxaemia. J
Rehabil Med 2001; 33(5): 200-5
52. Rooyackers JM, Dekhuijzen PN, Van Herwaarden CL, Folgering HT. Training with
supplemental oxygen in patients with COPD and hypoxaemia at peak exercise. Eur Respir J
1997;10(6):1278-84
53. Garrod R, Paul EA, Wedzicha JA. Supplemental oxygen during pulmonary rehabilitation in
patients with COPD with exercise hypoxaemia. Thorax 2000; 55: 539-43
54. Eaton T, Garrett JE, Young P, et al. Ambulatory oxygen improves quality of life of COPD
patients: a randomized controlled study. Eur Respir J 2002; 20: 306-12
55. Davidson AC, Leach R, George RJ, Geddes DM. Supplemental oxygen and exercise ability
in chronic obstructive airways disease. Thorax 1988;43(12): 965-71
56. Ram FS, Wedzicha JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease
(Cochrane Review). Cochrane.Database.Syst.Rev 2002;(2): CD000238
57. Lilker ES, Karnick A, Lerner L. Portable oxygen in chronic obstructive lung disease with
hypoxemia and cor pulmonale. A controlled double blind cross over study. Chest 1975;68:
236-41
58. McDonald CF, Blyth CM, Lazarus MD, Marschner I, Barter CE. Exertional oxygen of
limited benefits in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia.
Am J Respir Crit Care Med. 1995;152: 1616-9
59. Woodcock AA, Gross ER, Geddes DM. Oxygen relieves breathlessness in “pink puffers”.
Lancet 1981: i: 907-9
60. Evans TW, Waterhouse JC, Carter A, Nicholl JF, Howard P. Short burst oxygen treatment
for breathlessness in chronic obstructive airways disease. Thorax 1986; 41(8): 611-5
61. Stevenson NJ, Calverley PM. Effect of oxygen on recovery from maximal exercise in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2004;59(8):668-672
62. Mak VH, Bugler JR, Roberts CM, Spiro SG. Effect of arterial oxygen desaturation on six
minute walk distance, perceived effort, and perceived breathlessness in patients with airflow
limitation. Thorax. 1993;48(1):33-38
63. Ringbaek TJ, Viskum K, Lange P. Non-continuous home oxygen therapy: utilisation,
symptomatic effect and prognosis. Data from a national register on home oxygen therapy.
Respir Med 2001;95(12): 980-5
64. Okubadejo AA, Paul EA, Wedzicha JA. Domiciliary oxygen cylinders: indications,
prescription and usage. Respir Med 1994; 88: 777-8
65. Booth S, Anderson H, Swannick M, Wade R, Kite S, Johnson M. The use of oxygen in the
palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the scientific committee
of the association of palliative. Respir Med 2004;98: 66-77
66. Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnoea in patients with
cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1515-18
67. Roberts CM, Bell J, Wedzicha JA. Comparison of the efficacy of a demand oxygen delivery
system with continuous low flow oxygen in subjects with stable COPD and severe oxygen
desaturation on walking. Thorax 1996;51: 831-4.
68. Campbell EJ, Baker MD, Crites-Silver P. Subjective effects of humidification of oxygen for
delivery by nasal cannula. A prospective study. Chest 1988;93(2): 289-93
69. Ringbaek T, Lange P, Viskum K. Compliance with LTOT and consumption of mobile
oxygen. Respir Med 1999; 93: 333-7
70. Vergeret J, Brambilla C, Mounier L. Portable oxygen therapy: use and benefit in
hypoxaemic COPD patients on long-term oxygen therapy. Eur Respir J 1989; 2: 20-5
71. Walshaw MJ, Lim R, Evans CC, et al. Factors influencing the compliance of patients using
oxygen concentrators for long-term home oxygen therapy. Respir Med 1990: 84: 331-3
72. Kampelmacher MJ, Kesteren RG, Alsbach GPJ, Melissant CF, Wynne HJ, Douze JMC,
Lammers J-WJ. Characteristics and complaints of patients prescribed long – term oxygen
therapy in the Netherlands. Resp Med (1998) 92:70-5
73. Restrick LJ, Paul EA, Braid GM, et al. Assessment and follow up of patients prescribed long
term oxygen treatment. Thorax 1993; 48: 708-13
74. Lock SH, Blower G, Prynne M, Wedzicha JA. Comparison of liquid and gaseous oxygen for
domiciliary portable use. Thorax 1992; 47(2): 98-100
75. Kampelmacher MJ, Deenstra M, Kesteren RG, Melissant CF, Douze JMC, Lammers J-WJ.
Transtracheal oxygen therapy: an effective and safe alternative to nasal oxygen
administration. Eur Respir J 1997;10:828-33
76. Textbook of Pulmonary Diseases. Udgivet af Lippencott – Raven. Redigeret af Baum GL,
Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Sjette udg. 1998, vol. 2 :854-5
77. The Lung. Udgivet af Lippencott – Raven. Redigeret af Crystal RG, West JB, Weibel ER,
Barnes PJ. Anden udg. 1997, vol. 2: 2689
78. Tarrega J, Guell R, Anton A, Mayos M, Farre A, Jerez FR, Sanchis J. Are daytime arterial
blood gases a good reflection of nighttime gas exchange in patients on long-term oxygen
therapy? Respir Care 2002 Aug;47(8): 882-6
79. Dubois P, Jamart J, Machiels J, Smeets F, Lulling J. Prognosis of severely hypoxemic
patients receiving long-term oxygen therapy. Chest. 1994 Feb;105(2):469-74
80. Zielinski J, Macnee W, Wedzicha J, Ambrosino N, Braghiroli A, Dolensky J et al. Causes of
death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis. 1997
Feb;52(1):43-7
81. Aida A, Miyamoto K, Nishimura M, Aiba M, Kira S, Kawakami Y. Prognostic value of
hypercapnia in patients with chronic respiratory failure during long-term oxygen therapy.
Am J Crit Care Med. 1998 Jul;158(1):188-93
82. Abdulla J, Pisinger C, Wennike PJW, Godtfredsen N, Tønnesen P. Behandlingskomplians
hos patienter med obstruktiv lungesygdom i behandling med ilt i hjemmet. Ugeskr Læger
2001;163:5824-7
83. Emborg j, Mogensen S, Strom J. Long – term oxygen therapy in chronic respiratory
insufficiency. Ugeskr Læger 1998 Nov 30;160 (49):7135-8
84. Hansen NC, Pallisgaard G. Iltbehandling og cigaretrygning. En potentielt dødelig
kombination. Ugeskr Læger 1989 1;151(18):1125
85. Maxwell DL, McGlashan JA, Andrews S, Gleeson MJ. Hazards of domiciliary oxygen
therapy. Resp Med (1993) 87:225–226
86. Stobie TD, Finucane P. Going up in smoke. Med J Aust Dec 1995, vol. 163; 4/18 : 656
87. Muehlberger T, Smith MA, Wong L. Domiciliaryoxygen and smoking: an explosive
combination. Burns 1998; 24:658–660
88. Peckham DG, McGibbon K, Tonkinson J, Plimbley G, Pantin C. Improvement in patient
compliance with long – term oxygen therapy following formal assessment with training.
Resp Med 1998; 92:1203-6
89. Shiner RJ, Zaretsky U, Mirali M, Benzaray S, Elad D. Evaluation of domiciliary long-term
oxygen therapy with oxygen concentrators. Isr J Med Sci 1997;33(1):23-9
90. Noble J, Jones JG, Davis EJ. Cognitive function during moderate hypoxaemia. Anaesth
Intensive Care 1993;21(2):180-4.
91. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Managing passengers with
respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax
2002,57:289-304
92. Johnson AOC. Chronic obstructive pulmonary disease 11: Fitness to fly with COPD.
Thorax 2003;58:729-32
93. Timms RM, Kvale PA, Anthonisen NR, et al. Selection of patients with chronic obstructive
pulmonary disease for long-term oxygen therapy. JAMA 1981; 245: 2514-5
94. Levi-Valensi P, Weitzenblum E, Pedinielli J-L, et al. Three-month follow-up of arterial
blood gas determinations in candidates for long-term oxygen therapy. Am Rev Respir Dis
1986; 133: 547-51
95. Eaton TE, Grey C, Garrett JE. An evaluation of short-term oxygen therapy: the prescription
of oxygen to patients with chronic lung disease hypoxic at discharge from hospital. Respir
Med 2001; 95: 582-587
96. Morrison,1995; Morrison D, Skwarski K, MacNee W. Review of the prescription of
domiciliary long term oxygen therapy in Scotland. Thorax 1995; 50: 1103-5
97. Chaney,2002; Chaney JC, Jones K, Grathwohl K, et al. Implementation of an oxygen
therapy clinic to manage users of long-term oxygen therapy. Chest 2002; 122: 1661-7
98. Shankar, 2000 Shankar P, Muthiah MM. Audit on prescription of long-term oxygen
treatment. Clin Perform Qual Health Care 2000;8:134-5
99. Ringbaek TJ, Lange P. Respir Med (Accepteret for publikation)
100. Young IH, Crockett AJ, McDonald CF. Adult domiciliary oxygen therapy. Position
statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. MJA 1998;168:21-25
101. Petty TL, Casaburi R. Recommendations of the Fifth Oxygen Consensus Conference.
Writing and Organizing Committees. Respir Care 2000;45(8):957-61
102. Cottrell JJ, Openbrier D, Lave JR, et al. Home oxygen therapy. A comparison of 2- vs
6-month patient reevaluation. Chest 1995; 107: 358-61
103. Farrero E, Escarrabill J, Prats E, et al. Impact of a hospital-based home-care program
on the management of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest 2001; 119:
364-9
104. Zielinski J, Sliwinsky, Tobiasz M, et al. Long-term oxygen therapy in Poland.
Monaldi Arch Chest Dis 1993; 48: 479-80
105. Eaton T, Rudkin S, Garrett JE. The clinical utility of arterialized earlobe capillary
blood in the assessment of patients for long-term oxygen therapy.
Respir Med 2001; 95(8):655-60
106. Roberts CM, Bugler JR, Melchor R, Hetzel MR, Spiro SG.Value of pulse oximetry in
screening for long-term oxygen therapy requirement. Eur Respir J 1993;6(4): 559-62
107. Pehrsson K, Frostrom E, Larsson S, et al. Improved quality of ambulatory health care
of patients treated with oxygen for long period. Lakartidningen 1987; 84(34): 2578-80 (in
Swedish)
108. Clini E, Vitacca M, Foglio K, et al. Long-term home care programmes may reduce
hospital admissions in COPD with chronic hypercapnia. Eur Respir J 1996; 9: 1605-10
109. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L et al, for the Danish Hernia Database
Collaboration. Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective
national-wide study. Lancet 2001;358:1124-8
Bilag 1 Evidensgraduering
Evidensens klassifikation på grundlag af videnskabelig metode er angivet hierarkisk med romertal
og små bogstaver. Styrken af udsagn byggende på denne evidens er angivet hierarkisk med store
bogstaver - svagere styrke svarende til svagere metodik.
Publikationstype Evidens Styrke
Metaanalyse
Systematisk oversigt
Randomiseret kontrolleret studie
Ia
Ia
Ib
A
Kontrolleret, ikke-randomiseret studie
Kohorteundersøgelse
Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)
IIa
IIb
IIb
B
Case-kontrol undersøgelse
Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode)
Beslutningsanalyse
Deskriptiv undersøgelse
III
III
III
III
C
Mindre serier
Oversigtsartikler
Ekspertvurderinger
Ledende artikel
IV
IV
IV
IV
D
Kilde: Matzen, P. Evidensbaseret medicin. I:. Lorenzen RB, Bendixen G, Hansen NE, editors.
Medicinsk Kompendium. Bind 1, 15. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag 1999.