pdf Lungeemboli 2004 Populær

5869 downloads

LUNGEEMBOLI

Steen Elkjær Husted
Thomas Christiansen
Christian Hassager
Jann Mortensen
Kåre Sander Jensen
Hans Kræmmer Nielsen
Jørn Dalsgaard Nielsen
Klaringsrapport fra en arbejdsgruppe
nedsat af
Dansk Cardiologisk Selskab
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase
Tillæg til Cardiologisk Forum Oktober 2004
2
Forkortelser
AK Antikoagulation
APA Antiphospholipidantistoffer
APTT Aktiveret partiel tromboplastintid
BNP Brain natriuretic peptide
CT Computerassisteret tomografi
DCS Dansk Cardiologisk Selskab
DSA Digital subtraktionsangiografi
DSTH Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
DTPA Diethylen-triamin-penta-acetat
DTS Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
DVT Dyb venøs trombose
EIA Enzyme immuno assay
EKG Elektrokardiogram
ELISA Enzyme-linked immuno-sorbant assay
INR International normaliseret ratio
IPG Impedanspletysmografi
IVCF Inferior vena cava filter
KTPH Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension
LE Lungeemboli
LV Venstre ventrikel
LMH Lavmolekylært heparin
MR Magnetisk resonans
NPV Negativ prædiktiv værdi
NYHA New York Heart Association
PIOPED Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
rt-PA Recombinant tissue plasminogen activator
RA Højre atrium
RV Højre ventrikel
SK Streptokinase
SPECT Single Photon Emission Computed Tomography
t-PA Tissue plasminogen activator
TTE Transthorakal ekkokardiografi
TEE Transoesofageal ekkokardiografi
UFH Ufraktioneret heparin
UK Urokinase
VTE Venøs tromboemboli
3
Indholdsfortegnelse
Side
Indledning 4
Visitation 5
Epidemiologi 5
Disponerende faktorer 6
Diagnose 8
Indledende undersøgelser
Den kliniske diagnose 9
D-dimer 10
Billeddiagnostiske metoder
Røntgen af thorax 11
Ekkokardiografi 11
Lungescintigrafi 13
Påvisning af DVT 17
Spiral CT angiografi 18
Pulmonal angiografi 20
Flowskema 21
Behandling 22
Medicinsk behandling
Antikoagulationsbehandling ved akut lungeemboli 22
Trombolysebehandling ved akut lungeemboli 26
Kirurgisk behandling
Embolektomi ved akut lungeemboli 29
Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension 29
Vena cava filtre 30
Lungeemboli under graviditet og i puerperiet 30
Prognose 31
Litteratur 32
4
Indledning
Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), Dansk Thoraxkirurgisk Selskab (DTS) og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) nedsatte i foråret 2003 en arbejdsgruppe med det formål at revidere den foreliggende konsensusrapport om lungeemboli (1997).
Arbejdsgruppen har haft følgende sammensætning:
Ledende overlæge, dr. med. Steen E. Husted (formand)
Medicinsk-kardiologisk afdeling A
Århus Amtssygehus
Overlæge, dr. med. Kåre Sander Jensen
Thoraxkirurgisk afdeling RT 2152
Rigshospitalet
Overlæge Thomas Christiansen
Radiologisk afdeling
Århus Amtssygehus
Overlæge Hans Kræmmer Nielsen
Trombosecentret
Brædstrup Sygehus
Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen
Trombosecentret
Amtssygehuset i Gentofte
Overlæge, dr. med. Christian Hassager
Hjertemedicinsk Klinik B, Hjertecentret
H:S Rigshospitalet
Overlæge, dr. med. Jann Mortensen
Afdeling for klinisk fysiologi og nuklearmedicin 4011
H:S Rigshospitalet
For 7-8 еr siden blev der i et samarbejde mellem DCS og DTS udarbejdet en lungeemboli konsensus-rapport, som nu på flere områder må anses for at være forældet. I august 2000 blev der af en arbejdsgruppe nedsat af European Society of Cardiology publiceret en guideline vedrørende diagnostik og behandling af lungeemboli (1). Denne guideline har tjent som en inspirationskilde for udarbejdelsen af en ny dansk konsensusrapport på området.
På det diagnostiske område har især anvendelse af kliniske scoresystemer, analyse af D-dimer samt billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder som spiral CT-scanning været testet i større undersøgelser, der har givet betydningsfulde resultater.
Både for behandlingen af lungeemboli i den akutte fase og for sekundær antikoagulationsprofylakse har ikke blot en større viden inden for trombofiliområdet, men også en række større velgennemførte kliniske studier med forskellige behandlingsregimer været medvirkende til en etablering af forbedrede behandlingsforløb.
For den akutte behandling findes nu flere data om trombolyse og om nye antitrombotiske stoffer som lavmolekylært heparin, pentasakkarider og direkte trombinhæmmere, der kan gøre den initiale antikoagulati-onsbehandling mere smidig og patientvenlig.
Intensitet og varighed af den sekundære antikoagulationsprofylakse kan nu baseres på en række randomise-rede kliniske studier. På vej ind på markedet er nu også nye behandlingsregimer med lægemidler, der i modsætning til vitamin-K antagonister, ikke kræver laboratoriemæssig kontrol af koagulationshæmningen.
Som i sidste lungeemboli konsensusrapport er udeladt omtale af tromboseprofylakse til medicinske og kirurgiske patienter, ligesom behandlingsmetoder af mere eksperimentel karakter ikke omtales.
Arbejdsgruppen har kunnet konstatere en stigende publikationsfrekvens på området og forventer mange væsentlige videnskabelige bidrag inden for en kortere årrække.
Visitation
Lungeemboli (LE) har en høj letalitet, der over 3 måneder nærmer sig 20%, hvoraf halvdelen dør i hositalise-ringsperioden. Korrekt diagnose og behandling kan reducere letaliteten, og det er derfor essentielt for prognosen, at en hurtig diagnostik og behandling, hvor en risikovurdering er af central betydning, kan iværksættes. I konsensusrapporen er opstillet en algoritme for diagnostisk udredning af mistænkt LE og implementering må afhænge af lokal tilgængelighed for og erfaring med de forskellige metoder. I risikovur-deringen af patienten med LE og dermed også ved stillingtagen til indikation for trombolyse og/eller embolektomi er den ekkokardiografiske undersøgelse nødvendig. Endnu er biokemiske metoder som troponiner og ”brain natriuretic peptide” (BNP) ikke taget i klinisk anvendelse som mulig alternativ til ekkokardiografien.
I tilfælde af LE med ustabil hæmodynamik eller tilfælde, hvor der påvises central LE, vil en indlæggel-se/overflyttelse til koronarafsnit være indiceret. Fastlæggelse af indikation for og håndtering af trombolyse-behandling kan foregå her. Der behøver ikke være tale om et hjertecenter med thoraxkirurgisk opbakning, idet der kun undtagelsesvis vil være behov for embolektomi, og trombolysebehandling kan også i disse tilfælde have en hæmodynamisk stabiliserende effekt.
LE patienter med stabil hæmodynamik og uden højre ventrikelbelastning vil kunne behandles med antikoagulantia på medicinske afdelinger med særlig interesse herfor, idet den ekkokardiografiske undersø-gelse kan udføres på konsulentbasis.
Hos patienter med højre ventrikelbelastning vil der være behov for opfølgende ekkokardiografisk kontrolun-dersøgelse, og ved udvikling af kronisk tromboembolisk hypertension bør patienten henvises til hjertecentre, hvor tilstanden kan vurderes interventionelt, og hvor en eventuel kirurgisk behanding om nødvendigt kan gennemføres.
Epidemiologi
Det er vanskeligt at opnå et sikkert skøn over forekomsten af lungeemboli (LE), da incidensen in vivo ofte underestimeres på grund af manglende eller ukarakteristiske symptomer og post mortem muligvis overvurderes, da LE kan optræde som agonalt fænomen. Hyppigheden af LE ved autopsi er 12-15% og autopsistudier tyder på, at over 70% af større lungeembolier overses præmortelt (2).
DVT i benenes eller bækkenets vener er langt den almindeligste årsag til LE, og DVT kan påvises hos de fleste patienter med LE, selv om kun 10-15% af patienterne har symptomer på herpå (1). Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises i omkring halvdelen af tilfældene, men kun 5% af patienterne har symptomer på LE (3). Da DVT og LE således er nært forbundne sygdomme med fælles ætiologi og risikofak-torer, betragtes de epidemiologisk ofte samlet under begrebet venøs tromboembolisk sygdom (VTE). De fleste epidemiologiske undersøgelser af VTE er udført i USA, hvor man i begyndelsen af 1970´erne skønnede, at der var ca 630.000 tilfælde af symptomatisk LE årligt. I 1987 rapporterede National Center for Health Statistics, at incidens og mortalitet af LE i USA i årene 1970-1985 faldt i løbet af perioden (4). Faldet er antagelig et resultat af
5
stigende anvendelse af tromboseprofylakse ved kirurgi, men ændringer i diagnostiske metoder og diagnosekoder i løbet af perioden vanskeliggør evaluering af resultaterne.
I nyere amerikanske og europæiske undersøgelser angives incidensen af VTE at være ca. 100 per 100.000 indbyggere per år (5-7). LE optræder lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder (♂/♀: 1,2) og incidencen stiger eksponentielt med alderen svarende til en ca. en fordobling af hyppigheden for hver 10 leveår. Recidiver er hyppige og årsag til 2/3 af indlæggelserne.
Disponerende Faktorer
Tilstande med abnorm hæmostaseaktivitet og/eller nedsat venøst flow disponerer til VTE. Disse tilstande fremgår af figur 1. AntitrombinmangelProtein CmangelProtein SmangelFaktorV G1691A(Leiden)ProtrombinG20210AHøj faktorVIII ellerIXDysfibrinogenæmiBlodtypenon-OGraviditetHøjtfibrinogenMaligne sygdommeMyeloproliferativ sygdomImmobilisering(sengeleje, bandagering, pareser, lange rejser)Venøs obstruktion(tumor, Baker's cyste, vena cava atresi)Venøs insufficiensVaricerAdipositasHjerteinsufficiensDehydreringTidligereVTEHøjalderKirurgi/ TraumeSvær infektionPartus og puerperiumHyperhomocysteinæmiParoksysmalnocturnal hæmoglobinuriAntifosfolipidantistofferPerivenøsinflammationInflammatorisk tarmsygdomNefrotisk syndromIntravenøse katetreTilstande med vaskulær skade ogøget hæmostaseaktiveringØget prokoagulant kapacitetellernedsat antikoagulant kapacitetNedsat venøstflow eller øget blodviskocitet
Figur 1.
De disponerende faktorer er ledsaget af vidt forskellig risiko for VTE og ofte synergistisk virkende. I de senere år har man forsøgt at skaffe sig mål for betydningen af tilstedeværelse af forskellige risikofaktorer. Figur 2 viser et skøn over den relative risiko for VTE ved en række tilstande. Det fremgår heraf, at risikoen for VTE ved heterozygot faktor V Leiden er 6-7 gange højere end normalt, dvs. svarende til risikoen hos en 20-30 år ældre person med normal faktor V (8). Ved stillingtagen til eventuel varig tromboseprofylakse skal den skønnede risiko for VTE sammenholdes med risikoen for komplikationer ved profylaksen. Ved behandling med vitamin K-antagonister (INR 2,0-3,0) skønnes den årlige risiko for større non-letale og letale blødningskomplikationer at være henholdsvis 2% og 0,8% (9). Varig oral AK-behandling bør kun gives, hvis risikoen for henholdsvis non-letal VTE og letal VTE skønnes at være højere. Dette vil i reglen kun være tilfældet hos patienter, som allerede har haft mindst et tilfælde af VTE.
6
Relativ risiko (RR) for venøs tromboembolisk sygdom (VTE)1248163264RRUng kvindeUng mandAlder: 30 årMalign sygdomAlder: 40 årAlder: 50 årAlder: 60 årAlder: 70 årAlder: 80 årØget faktor VIII, IX, XI, VII eller IIProtein C mangelProtein S mangelTidligere VTEFaktor V Leiden,heterozygotFaktor V Leiden,homozygotAntitrombinmangel (serpindefekt)2. generations antikonceptiva og HRT1. og 3.generations antikonceptivaGraviditet ogpuerperiumProtrombinG20210A, heterozygotLupusantikoagulans
Fig. 2
Postoperativ VTE
Ved almen kirurgi uden profylakse er gennemsnitlige risiko for DVT ca 30%, for ikke-letal scintigrafisk påvist LE ca 20% og for letal LE ½-1% (10). Hyppigheden af VTE varierer dog betydeligt og afhænger blandt andet af sygdommens og indgrebets art. Ved ortopædkirurgi er risikoen højere. Hyppigheden af letal LE er ved elektiv hoftekirurgi omkring 2% og ved hoftefrakturkirurgi 5-7%, når der ikke anvendes profylakse. Med heparinprofy-lakse kan risikoen for VTE reduceres 50-90%, og risikoen kan yderligere reduceres ved samtidig anvendelse af støttestrømper med gradueret kompression eller intermitterende pneumatisk kompression af underekstremiteterne. Risikoen for letal postoperativ LE synes at være højest 3-7 dage efter operationen (11).
Graviditet
LE forekommer ved ca 1 af 2000 graviditeter. LE er ansvarlig for ca 14% af alle dødsfald blandt gravide og fødende kvinder, svarende til ca 2 dødsfald per 100.000 fødsler (12). Isoleret forekomst af heterozygot faktor V Leiden eller protrombinmutation (G20210A) er ledsaget af en 5-6 gange øget risiko for VTE, men ved samtidig forekomst af mutationerne er risikoen 84 gange øget, og den absolutte risiko bliver da omkring 5% (13).
Risikoen for VTE er højest tidligt i puerperiet, specielt efter sectio. Gravide med nylig VTE eller kendt trombofili bør derfor have tromboseprofylakse i mindst 6 uger post partum.
Hormonbehandling
Orale antikonceptiva øger risikoen for VTE 2-4 gange, mest hos brugere af tabletter med mere end 50 μg østrogen (14). Tredje generations antikonceptiva med progesteronerne desogestrel og gestoden øger risikoen for VTE mere end de lavøstrogene 2. generations antikonceptiva (15). Østrogensubstitution til postmenopausale kvinder fordobler risikoen for VTE. Dette synes dog ikke at være tilfældet, hvis østrogen administreres transdermalt (16).
Maligne sygdomme
Maligne sygdomme kan være ledsaget af øget risiko for VTE og anden tromboembolisk sygdom. Der findes
7
talrige kasuistiske meddelelser om svære, migrerende og recidiverende tromboemboliske tilfælde hos patienter med visse maligne tumorer, specielt i lunger, ventrikel, pankreas og colon. Det drejer sig hyppigt om tumorer, der producerer prokoagulante proteinaser. Større undersøgelser tyder dog på, at maligne sygdomme generelt kun øger risikoen for VTE til omkring det dobbelte af risikoen hos jævnaldrende (17).
Trombofili
De hyppigst forekommende kongenitte VTE-disponerende hæmostaseforstyrrelser er faktor V Leiden (20% af VTE-patienter), protrombin G20210A (6%), protein C-mangel (3%), protein S-mangel (2%), antitrombinmangel (1%). Kongenit eller erhvervet faktor VIII >150% ses hos 25% og hyperhomocysteinæmi (>18,5 μmol/l) hos 10% (18).
Antifosfolipidantistoffer (APA) er en gruppe immunglobuliner, som binder fosfolipid og har karakter af autoantistoffer. APA ses ved autoimmune, infektiøse og maligne sygdomme og kan også optræde hos tilsynela-dende raske personer. Visse APA reagerer med cardiolipin (anticardiolipin IgG og IgM), andre medfører forlængede koagulationstider (lupusinhibitor). Forekomst af lupusinhibitor og/eller anticardiolipin IgG er forbundet med øget tromboserisiko, formodenlig svarende til en relativ risiko på 2-5 (19).
Diagnose
LE er en potentielt livstruende tilstand, hvor skønsmæssigt 10% dør inden for 1 time (20). Patienter, som ikke dør akut, har ofte uspecifikke symptomer, hvilket kan vanskeliggøre og forsinke diagnosticering af sygdommen. Symptomer kan mangle eller bestå i uforklaret feber eller hjertebanken, men ved symptomgivende LE vil flertallet dog frembyde tegn på respiratorisk og eventuelt tillige cirkulatorisk dysfunktion. Ved ankomsten tages derfor typisk EKG, arteriepunktur og røntgenbillede af thorax. Man finder undertiden højrebelastning i EKG, lav pO2 og pCO2, og infiltrat, atelektase, højtstående diafragma eller andre radiologiske forandringer, men ofte giver disse undersøgelser dog normale resultater. Undersøgelserne har først og fremmest differentialdiagnostisk værdi.
Selv om symptomerne på LE tit er ukarakteristiske er det alligevel vigtigt, at der ved journaloptagelsen indhentes detaljerede anamnestiske oplysninger, da disse oplysninger kan bruges til et indledende skøn over sandsynlighe-den for LE. Bedømmelse af sandsynligheden for LE kan ske empirisk eller ved brug af et klinisk scoringssystem.
D-dimer, som er et nedbrydningsprodukt af krydsbundet fibrin, vil typisk være forhøjet ved LE, men testen har lav positiv prædiktiv værdi. Ved lav klinisk sandsynlighed for LE kan normal D-dimer bruges til at udelukke diagnosen.
Ved modtagelse af kredsløbspåvirkede patienter, som mistænkes for LE, bør der udføres akut ekkokardiografi. Undersøgelsen fører sjældent til direkte påvisning af LE, men de ekkokardiografiske fund kan afsløre adskillige differentialdiagnoser eller understøtte LE-diagnosen og bruges til risikostratificering af patienter med LE.
Lungescintigrafi har i en årrække været standardmetoden til påvisning af LE. Undersøgelsen kan dog i ganske mange tilfælde hverken be- eller afkræfte mistanken om LE med tilstrækkelig høj sikkerhed. I disse tilfælde må man supplere med SPECT eller tage andre metoder i anvendelse for at afgøre diagnosen.
Spiral CT-scanning er en forholdsvis ny undersøgelse, som har vist sig velegnet påvisning af lungeembolier. Med fremkomsten af multi-slice CT-scannere er det blevet muligt at påvise perifere embolier, mens ældre single-slice og dual-slice CT-scannere kun er egnet til påvisning af embolier i større lungearterier.
Den endelige diagnose vil typisk være baseret på et samlet vurdering af kliniske fund, biokemiske analyser og billeddiagnostiske undersøgelser.
Blandt de billeddiagnostiske metoder har pulmonal angiografi den højeste positive prædiktive værdi, men da denne er en invasiv undersøgelse med en højere komplikationsrate end de non-invasive metoder, bør undersøgel-sen kun udføres, hvis resultatet kan få væsentlig terapeutisk betydning, fx ved stillingtagen til embolektomi.
Hvis LE-diagnosen ikke kan stilles sikkert med tilgængelige billeddiagnostiske metoder til vurdering af lungekredsløbet, kan flebografi af benene bruges til at afgøre, om patienten bør sættes i antitrombotisk behand-ling. Ultralydundersøgelse med kompressionstest er ikke tilstrækkelig til at udelukke LE.
I det følgende gives en beskrivelse af de almindeligst anvendte undersøgelsesmetoder ved mistanke om LE.
8
Den kliniske diagnose af lungeemboli
Symptomerne afhænger af lungeemboliernes størrelse og antal samt eventuelle tidligere og aktuelle pulmonale og kardiovaskulære sygdomme.