pdf Nationale tuberkuloseprogram 2000 Populær

5716 downloads

Det Nationale Tuberkuloseprogram og forslag til klinisk håndtering af TB

Dansk Lungemedicinsk Selskab
ISSN: 1398–1560 K L A R I N G S R A P P O R T
Nr. 11 2000
Ad hoc-redaktion:
Axel Kok-Jensen
Jim Thuesen Pedersen
Ebbe Taudorf
Kaj Viskum
Det Nationale Tuberkuloseprogram
og forslag til klinisk håndtering af TB
Dansk Lungemedicinsk Selskab
Klaringsrapport nr. 11, 2000
Ad hoc-redaktion:
Axel Kok-Jensen
Jim Thuesen Pedersen
Ebbe Taudorf
Kaj Viskum
© Den Almindelige Danske Lægeforening
ISSN: 1398-1560
Løssalg af Klaringsrapporter
kr. 40,00 + porto
Lægeforeningens forlag
Esplanaden 8A
1263 København K
Telefon 35 44 83 01
E-post
Produktion
Lægeforeningens forlag, København
Tryk
Scanprint a/s, Viby J.
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 3
BAGGRUND
Tuberkuloseprogrammet er blevet til efter opfordring fra
Dansk Lungemedicinsk Selskab.
Udkast til programmet har været til udtalelse i bestyrelserne
for Dansk Lungemedicinsk Selskab, Dansk Selskab
for Infektionsmedicin og Mykobakteriologisk og Epidemiologisk
afdeling, Statens Serum Institut, hvis kommentarer er
indarbejdet i forslaget.
Forslaget har herefter været sendt til medlemmerne i de
ovennævnte selskaber, og en drøftelse har fundet sted på et
fællesmøde i selskaberne.
Herefter er den endelige udformning af forslaget foretaget
af forfatterne i samarbejde med Torben Seefeldt.
Den praktiske lægevejledning om TB er udarbejdet på basis
af en tilsvarende, som er lavet på Lungemedicinsk afdeling,
Århus Kommunehospital, efter oplæg fra Torben Seefeldt
og Niels Mygind.
Vejledningerne er næsten identiske, der er kun foretaget
mindre ændringer, så vejledningerne er i overensstemmelse
med ovennævnte tuberkuloseprogram.
Hiv-patienter med TB bliver indlagt på infektionsmedicinske
afdelinger, og behandlingen af disse er en infektionsmedicinsk
specialistopgave, som ikke nærmere er omtalt i vedlagte
materiale.
Danmarks Lungeforening og Dansk Lungemedicinsk Selskab
har givet økonomisk støtte til udarbejdelsen af Det Nationale
Tuberkuloseprogram.
BESTYRELSEN FOR
DANSK LUNGEMEDICINSK SELSKAB
Januar 2000
4 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
INDHOLDSFORTEGNELSE
Definition 5
Kvalitetskontrol og kvalitetsmål for
tuberkulose i Danmark 5
Kvalitetskontrol 5
Kvalitetsmål for TB i Danmark 5
Smitteforanstaltninger i sundhedsinstitutioner 5
Identifikation af smittefarlige patienter 5
Antituberkuløs behandling 5
Isolation 6
Ambulatorier 6
Patienttransport 6
Hygiejniske foranstaltninger 6
Hiv-positivt personale 6
Mikrobiologiske laboratorier 6
Ultraviolet bestråling 6
Personalekontrol 6
TB-opsporing og diagnostik 6
Aktiv opsporing 6
TB i institutioner 7
Passiv opsporing 7
Diagnostik ved pulmonal TB 7
Diagnostik ved ekstrapulmonal TB 7
Ekspektoratundersøgelse for MT ved
mikroskopi og dyrkning 7
PCR-undersøgelse for MT 8
RFLP-analyse 8
Hiv-undersøgelse 8
Resistensundersøgelse af MT 8
Tuberkulinprøve 8
Mantoux-test 8
Tuberkulinprøve ved hiv/aids 9
TB-prognosen ved positiv tuberkulinreaktion 9
Behandling af tuberkulose 9
Komplians 9
Direkte observeret behandling 9
Udlevering af medicin 9
Medikamentel behandling 9
Pulmonal TB 9
Ekstrapulmonal TB 10
Forlænget behandlingstid/resistens 10
Intravenøs TB-behandling 10
Graviditet og tuberkulosebehandling 10
Neonatale problemer 10
Profylakse mod resistensudvikling 10
Betydning af resistens 10
Information, bivirkninger og kontrol
under behandling 11
Information af patienter 11
Bivirkninger 11
Interaktion 11
Kontrol før og under behandling 11
Kontrol af thoraxrøntgen og dyrkning af
ekspektorat 12
Ambulant kontrol 12
Kirurgisk behandling 12
Steroid 13
Behandling af multiresistent tuberkulose 13
Profylaktisk behandling 13
BCG-vaccination 13
Love, bekendtgørelser og vejledninger 13
Anmeldelse 14
Litteratur 14
Dosering ved TB-behandling 15
Bivirkninger til tuberkulosemedicin 11
Sekundær antituberkuløs medicin 12
Appendiks 1 16
Tuberkuloseskema
Appendiks 2 18
Statistiske oplysninger om tuberkulosens
epidemiologi i Danmark
Stikordsregister 20
DEFINITION
Tuberkulose omfatter sygdomme forårsaget af bakterier tilhørende
M. tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum og M. microti) (MT).
Der skelnes mellem tuberkuløs sygdom (TB) og smitte
med M. tuberculosis-komplekset (MT-infektion).
Kvalitetskontrol og kvalitetsmål for tuberkulose
i Danmark
Kvalitetskontrol
Kvalitetskontrol ved tuberkulose (TB) omfatter årlig statistisk
opgørelse af de forhold, der har størst betydning for
bedømmelsen af den aktuelle situation, for udviklingstendensen
i TB og bedømmelse af behov for behandlingsfaciliteter.
Foruden det enkelte års tal er en reference til tidligere år
periodevis nødvendig.
Det vigtigste mål for behandlingsomfanget er det totale
antal TB-tilfælde per år, opdelt for danskere og indvandrere,
efter alder og bopæl samt organlokalisation.
For smittespredningsrisiko er det samlede tal for TB påvist
ved mikroskopi af ekspektorat afgørende. Dette viser også,
om diagnosen stilles meget sent.
Procenten af dyrkningsverificerede tilfælde skal kendes
for at bedømme diagnostisk sikkerhed. Et stort antal abacillære
tilfælde kunne tyde på en ukritisk holdning til diagnosen.
Resistensforhold bør opgøres årligt for initial resistens, om
muligt for primær og sekundær resistens. Dette er ikke sket
tidligere.
Epidemiologisk er det især af betydning at kende incidens
af førstegangs-TB i aldersgruppe, efter bopæl, for danskere
og indvandrere.
Det har vist sig i de sidste 5-10 år, at der kan ske betydelige,
epidemiologiske ændringer i udvikling af TB i et område,
der totalt kompenseres af modsatrettet udvikling i andre.
Man bør udvikle metoder, der hurtigt kan opfange sådanne
forskydninger.
Aldersrelateret incidensopgørelse for 5-års-perioder af
førstegangstilfælde og fødselsårskohorteopgørelser i 5-årsperioder
er måske egnede, eventuelt opdelt efter landsdele
eller amter.
Kvalitetskontrol med diagnose er næppe gennemførlig –
det kan blive et voksende problem, at diagnosen overses meget
længe – men det største problem er nok sen henvendelse
til lægeundersøgelse.
Det betyder, at relativt mange er smittefarlige, og at smittespredning
er større end nødvendigt.
Dette er det aktuelt største epidemiologiske problem.
Kvalitetskontrol med behandlingsgennemførelse og helbredelsesrater
har ikke været foretaget systematisk. En central
registrering af individuelle behandlingsforløb – gennemført
– afbrudt – død, samt dyrkningsverifikation 6-9 mdr. efter diagnosetidspunkt
vil være ret enkel at gennemføre og bør gennemføres
snarest. Blanket til denne registrering er udarbejdet
i efteråret 1999. (Appendiks 1).
Forekomst over fem år af identiske aldersrelaterede restriktions-
fragment-længde-polymorfi (RFLP)-mønstre kan
medinddrages som et middel til at bedømme aktuel smittespredning.
Kvalitetsmål for TB i Danmark
Langtidsmålet er udryddelse af TB i Danmark.
Kvalitetsmålet er, at udviklingen ligger stabilt inden for
rammerne af langtidsprognosen for udviklingen blandt danskere
– helst i underkanten eller bedre, og at der ikke lokalt
er problemer, der kan forstyrre denne udvikling (1).
Dette bedømmes i et ekspertpanel ved en årlig gennemgang
af statistisk bearbejdede tal for totalsituationen, når de
nævnte årlige kvalitetskontroltal er til rådighed for alle. Ekspertpanelet
består af epidemiolog, mykobakteriolog, embedslæge
(for tiden Stadslægen i København) og klinikere
(for tiden repræsentanter fra Århus Kommunehospital, Aalborg
Sygehus og H:S). Epidemiologisk afdeling SSI er ansvarlig
for indkaldelse til disse årlige møder.
Er der udviklingstendenser, der truer langtidsmålet, skal
årsagen findes. Metoder til korrektion anvises og nødvendige
korrektioner gennemføres.
For indvandrere er det et kvalitetsmål, at TB-antal falder,
totalt- og incidensopgjort, blandt dem, der har været i landet
i mere end fem år. Derfor må registreret TB blandt indvandrere
omfatte kalenderankomstår (grænsepassage – ikke
asylgodkendelsesår). TB blandt dem, der har været mindre
end fem år i landet, opgøres separat for hvert kalenderår efter
ankomst.
Overvejelser om særlige screeningsbehov blandt nyindvandrede
må løbende vurderes. Over lang tid vil der være en
beskeden opblanding af TB blandt danskere og udlændinge.
Det må følges med RFLP-analyse, men forventes at være
uden epidemiologisk betydning.
SMITTEFORANSTALTNINGER I
SUNDHEDSINSTITUTIONER
Identifikation af smittefarlige patienter
Lungetuberkulose er en inhalationsinfektion, som smitter
ved, at patienter med lungetuberkulose under hoste, nysen
og tale udskiller tuberkelbakterier, der i aerosolform kan
holde sig svævende i luften i flere timer. Smitterisikoen fra
indtørret sekret i fx gulvstøv er formentlig uden betydning.
Patienter med lungetuberkulose med syrefaste stave ved
mikroskopi af ekspektorat, frembyder smitterisiko, hvorimod
smitterisikoen hos patienter med kun dyrkningspositiv
lungetuberkulose er lille. Patienter med ekstrapulmonal tuberkulose
smitter i praksis ikke, men ved åben, suppurerende,
ekstrapulmonal tuberkulose skal iagttages samme hygiejniske
foranstaltninger som ved enhver anden sårinfektion.
Ved indlæggelse af patienter, hvor der klinisk-radiologisk
er mistanke om lungetuberkulose, er det vigtigt hurtigt at
fastslå diagnosen ved mikroskopi af ekspektorat for syrefaste
stave og eventuelt PCR.
Antituberkuløs behandling
Så snart diagnosen tuberkulose er stillet, bør antituberkuløs
behandling iværksættes. Ambulant behandling nedsætter
smitterisikoen i sundhedsinstitutioner.
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 5
Isolation
Patienter, der mistænkes for lungetuberkulose, må initialt
isoleres fra andre patienter med og uden lungetuberkulose,
indtil diagnosen er afklaret.
Patienter med verificeret lungetuberkulose, der er indlagte,
bør placeres på en enestue eller sammen med andre tuberkulosepatienter,
indtil de er behandlet i mindst to uger eller
udskrevet, hvorefter smitterisikoen er ubetydelig. Anvendelse
af masker og overtrækskitler er ikke nødvendig for
personalet, men det anbefales, at man på hospitalsafdelinger
gennemfører et standardiseret isolationsregime.
Hiv-positive patienter med tuberkulose eller mistanke
herom behandles i infektionsmedicinske afdelinger.
Hiv-positive og andre immundefekte patienter uden tuberkulose
bør ikke opholde sig i afdelinger med lunge-TB.
Hiv-positive patienter uden TB kan kun indlægges på afdelinger
med tuberkulosepatienter, hvis grupperne isoleres i
den »smittefarlige« periode, jf. ovenfor.
Patienter med mulitiresistent tuberkulose (resistent for
såvel rifampicin som isoniazid) overflyttes til Lungemedicinsk
klinik, Rigshospitalet, tlf. 35 45 78 16, og isoleres, indtil
der foreligger en negativ dyrkning for MT.
Ambulatorier
Patienter med verificeret eller mistænkt lungetuberkulose
bør ikke placeres i venteværelser sammen med hiv-positive
patienter.
Opsamling af opspyt ved hoste bør ikke foretages i venteværelser
og ambulatorier af hensyn til MT-infektion. Sputuminduktion
ved hjælp af forstøver bør kun foretages i specialindrettede
rum.
Patienttransport
Patienter, som transporteres til andre hospitalsafsnit, fx røntgenafdeling,
skal bære kirurgiske masker, som delvis opfanger
udskilte tuberkelbakterier.
Hygiejniske foranstaltninger
Den vigtigste miljøforanstaltning til hindring af tuberkulosesmitte
er grundig ventilation af lokaler, hvor tuberkulosepatienter
har opholdt sig, evt. ved hjælp af ventilatorer, som
blæser luften ud af bygningen.
Rengøring af inventaret med almindelige rengøringsmidler
er tilstrækkelig, og der er ikke grund til særlige beskyttelsesforanstaltninger
for rengøringspersonalet. Sengetøjet
kan rengøres ved almindelig vask.
Ekskreter fra tuberkulosepatienter håndteres som ekskreter
fra andre patienter. Der er ingen grund til særlig desinfektion
af bøger, personlige effekter, husholdningsartikler
etc.
Hiv-positivt personale
Sundhedspersonel, som er hiv-positivt, bør ikke arbejde på
afdelinger med TB-patienter.
Mikrobiologiske laboratorier
For mikrobiologiske laboratorier gælder særlige retningslinjer
for håndtering af tuberkuløst materiale.
Ultraviolet bestråling
Den kliniske effekt af UV-bestråling i lokaliteter, hvor der er
risiko for tuberkulosesmitte, er usikker. Installation af UVudstyr
er kostbar og kræver vedligeholdelse af specielt kyndigt,
teknisk personale, og der er en potentiel sundhedsrisiko
for personer, som udsættes for UV-bestråling.
Personalekontrol
Plejepersonale, som har tæt kontakt med tuberkulosepatienter
i ambulatorium og sengeafsnit, tilbydes Mantoux-test og
kan tilbydes BCG-vaccination × 1 ved negativ tuberkulinreaktion.
Dette anbefales, hvis en afdeling har over fem patienter
årligt med lungetuberkulose.
Årlig kontrol af tuberkulinreaktion og/eller røntgen af
thorax kan tilbydes.
Andre lande har mere restriktive retningslinjer.
Lignende, men mere restriktive retningslinier er udstukket
af Centers for Disease Control and Prevention i USA. Effekten
af disse omfattende retningslinjer, der kun kan gennemføres
med meget store investeringer, er ukendt, og
Sundhedsstyrelsen finder ikke, at der for tiden er grundlag
for at indføre disse retningslinjer i Danmark.
Ovenstående afsnit bygger på reference 2-6.
TB-OPSPORING OG DIAGNOSTIK
Der er to principper, aktiv opsporing og passiv opsporing (7).
Aktiv opsporing
Herved forstås, at sundhedsvæsenet tilbyder/gennemfører
TB-screening i befolkningsgrupper, der ikke selv henvender
sig.
Herved findes:
1) TB-tilfælde, der giver symptomer, men hvor de pågældende
endnu ikke har søgt læge.
2) TB-tilfælde, der ikke giver symptomer og ofte er ret lette
uden høj smittefare; derved undgås udvikling af smittefare,
fordi patienterne kommer tidligt i behandling.
Undersøgelse af personer med tæt kontakt til en person med
tuberkulose er en særlig form for aktiv opsporing. (Case contact-
undersøgelser).
Med TB-incidens/prævalens på under 10/100.000 per år
skal man undersøge mindst 100.000 i uselekteret befolkning
for maksimalt at finde ti, der har tuberkulose på undersøgelsestidspunktet.
Dette har ikke en rimelig costbenefit, og det
er baggrunden for, at aktiv opsporing i almindelighed er ophørt
i Danmark.
Blandt immigrantgrupper er forekomsten af TB højere
end i den øvrige danske befolkning, men udbyttet af screening
(røntgen af thorax, Mantoux) i forhold til udgifter er
lavt, og måske kunne samme udbytte fås billigere uden at øge
risikoen for smittespredning ved lav tærskel for passiv opsporing.
Det kan fx ske ved at undersøge personer med
symptomer fra respirationsvejene med røntgen af thorax eller
anden relevant undersøgelse ved ekstrapulmonale symptomer.
Dette sker til dels nu ved undersøgelse af asylsøgere,
men ikke ved de øvrige, langt større immigrantgrupper.
6 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Aktiv TB-opsporing bortset fra case contact-undersøgelser
og helt specielle miljøer med kendt høj TB-incidens på 1/100-
1/1.000 anbefales derfor ikke.
TB i institutioner
Ved forekomst af især smittefarlig TB i skoler, børnehaver og
lignende, samt institutioner som fængsler, langtidspsykiatriske
hospitaler, kollektiver for psykisk handicappede, flygtningelejre,
plejehjem og lignende, hvor mange personer kan
være i tæt kontakt gennem længere tid, kræves særlig opmærksomhed
med omhyggelig case contact-undersøgelse,
eventuelt i udvidet omfang og med opfølgning i 1-3 år, så vedvarende
smittekæder undgås.
Den primære smittespredning er i reglen sket, før diagnosen
er stillet, og det vil være forebyggelse af videre smittekæder,
der har prioritet. Undersøgelsen bør i reglen aftales
med den lokale embedslæge.
Smittekæder kan undgås:
1) ved tidlig diagnostik af nye tilfælde (aktiv opsporing)
og/eller
2) ved profylaktisk behandling af muligt smittede (se side
13).
Passiv opsporing
Herved forstås, at patienten henvender sig til læge pga.
symptomer. Her er det vigtigt, at TB huskes som en mulig
differentialdiagnose. Tuberkulinreaktion er ikke diagnostisk
for TB, men prøven kan bruges i en ikke-BCG-vaccineret
befolkning som indikator for mulig MT-smitte. TB er langt
hyppigere i specielle grupper end i gennemsnitsbefolkningen,
og mistanken må rette sig herefter. Risikogrupperne
er indvandrere, især fra TB-højrisikoområder som Afrika og
Sydøstasien. Risikoen er størst de første 5-10 år efter ankomst
til Danmark. Andre risikogrupper er hiv-smittede, alkoholikere,
stofmisbrugere, hjemløse og herbergsbeboere.
Personer med kontakter til smittefarlige tuberkulosepatienter,
især samboende, men også sociale kontakter fra
værtshuse og lignende steder har øget risiko. De undersøges
bedst ved case contact-opsporing.
Diagnostik ved pulmonal TB
Det kliniske billede er uspecifikt. Det kan dreje sig om hoste
og opspyt, vægttab og feber, nattesved og hæmoptyse, der
bør foranledige undersøgelse; men TB kan være asymptomatisk.
I Danmark vil røntgenundersøgelse i regelen være første
skridt i undersøgelsesprogrammet. Normalt røntgenbillede
udelukker lungetuberkulose med sjældne undtagelser (8).
Røntgenforandringerne er ikke patognomoniske for TB,
men det typiske billede vil have en specificitet på over 50% og
suspekt/muligt TB-billede en specificitet på 10-20%.
Røntgenforandringer, der ikke ligner TB, vil vise sig at
være udtryk for TB hos 1-2%. Man kan ikke ved røntgenundersøgelse
sikkert skelne mellem aktiv TB og følger efter
tidligere TB uden aktuel aktivitet, men røntgendiagnosen giver
en klinisk nyttig rettesnor, der bør suppleres med ekspektoratdyrkninger
for MT.
Hiv-aids-patienter med TB kan have et atypisk røntgenbillede
(9), og røntgenbilledet kan være normalt ved hiv-tuberkulose
– især ved svær immundefekt med CD4-tal <200/
mm3.
Ved ekstrapulmonal lokalisation er røntgenundersøgelse
af lunger ikke diagnostisk, og røntgenundersøgelse af andre
organer er af varierende nytte, afhængigt af lokalisationen.
Diagnostik ved ekstrapulmonal TB
TB kan ses i alle organer. Særlig hyppigt rammes lymfeknuder,
urinveje og knogler.
Symptomerne kan være feber, vægttab og nattesved som
ved lunge-TB. Herudover kan der være specifikke symptomer,
som er relateret til det ramte organ.
Specielt hos udlændinge fra Afrika og Asien bør man ved
ukarakteristiske symptomer være opmærksom på ekstrapulmonal
TB. Kronisk forløb, kolde abscesser og fistler, bør øge
mistanken.
Ved fjernelse af lymfekirtler og inficeret knoglemateriale
bør der hos udlændinge altid dyrkes for MT.
Ekspektoratundersøgelse for MT ved mikroskopi
og dyrkning
Undersøgelserne foregår på Mykobakterieafdelingen, Statens
Serum Institut (SSI). Positive fund ved mikroskopi, PCR
eller dyrkning telefoneres til den rekvirerende afdeling. Mykobakterieafdelingen
sender kopi af positive dyrkningssvar
til embedslægeinstitutionerne og Epidemiologisk Afdeling,
SSI (10).
Begge undersøgelser skal foretages. Det er ikke muligt
ved mikroskopi at skelne mellem forskellige mykobakterier.
Der er ca. dobbelt så mange dyrkningspositive fund som
mikroskopipositive fund ved pulmonal TB. Ved ekstrapulmonal
TB findes mykobakterier oftest kun ved dyrkning af materiale
fra det afficerede organ.
Aktiv TB uden påviselig MT i gentagne prøver forekommer
både ved pulmonal og ekstrapulmonal TB.
Nationalt bør frekvensen af dyrkningsnegativ TB være under
15-20%; ellers må man regne med en vis grad af overdiagnostik
eller insufficient undersøgelse for MT.
Dyrkningsnegativ TB skal have andre gode diagnostiske
kriterier. Diagnosen ikke-dyrkningsverificeret pulmonal TB
kræver, at der er indsendt mindst tre ekspektorater/ventrikelskylninger
(VS) eller en bronkoalveolær lavage (BAL) til
dyrkning for MT, ellers er det diagnostiske grundlag insufficient.
Tre ekspektoratdyrkninger vil vise positive fund i én eller
flere af disse i ca. 80% af tilfældene, hvor én eller flere af
fem prøver vil have positiv dyrkning i næsten 100% af tilfældene.
Yderligere få positive prøver fås ved flere dyrkninger
eller gentagne dyrkninger over 2-3 år. Dette ses i 25-70% af
tilfælde, der er primært negative ved fem dyrkninger, men
har røntgenologiske processer, der tyder på aktivitet (11).
Hos børn anvendes VS eller BAL, da de ikke ekspektorerer.
Det er også nødvendigt at ventrikelskylle enkelte voksne,
som ikke ekspektorerer. Bronkoalveolær lavage er en effektiv
måde at skaffe materiale til undersøgelse. Den
anvendes hyppigst hos hiv-positive og hos patienter, hvor differentialdiagnosen
er tuberkulose/tumor.
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 7
Er dyrkningen positiv for MT, er dette udtryk for aktiv tuberkulose,
dog kan forveksling og laboratoriekontaminering
forekomme (12).
På Mykobakterieafdelingen, SSI, udføres siden 1992 kontinuerligt
en kvalitetskontrol med RFLP for at opspore laboratoriekontaminationer,
hvorfor risikoen for falsk positive
svar nu er meget lille.
Positiv dyrkning tillader resistensundersøgelse og RFLPundersøgelse
og differentierer mellem tuberkulose og andre
mykobakterioser. Prøver dyrkes i mindst syv uger, og ved
negativ dyrkning foreligger svar tidligst efter ca. otte uger.
Drejer det sig om andet materiale end ekspektorat, skal dette
altid dyrkes for MT; histologisk undersøgelse er ikke nok.
Den histologiske undersøgelse kan dog være det eneste,
man har, ud over røntgenfund og klinik.
PCR-undersøgelse for MT
Polymeraskædereaktion (PCR) er en molekylærbiologisk
undersøgelse, der påviser DNA fra MT. Analysen opsættes
dagligt på Mykobakteriologisk laboratorium på SSI, og svar
foreligger normalt efter to arbejdsdage. Analysen er optimeret
til prøver fra luftvejene, hvor sensitiviteten er 85% og specificiteten
over 99% i forhold til dyrkning. På ekstrapulmonale
prøver er sensitiviteten noget lavere på grund af det
generelt lavere bakterieantal i disse prøver, mens specificiteten
er den samme. PCR er specielt berettiget i de ret få
tilfælde med akut billede uden sikker diagnose, hvor hurtig
behandling skønnes vigtig, og ved mikroskopipositive patienter,
hvor man ønsker hurtigt at differentiere mellem MT
og andre mykobakterier. Behandlingen kan/skal begynde
efter klinisk afgørelse og ikke afvente hverken PCR eller
dyrkningsresultat. Anvendelse af PCR for at begrænse smittespredning
har næppe nogen plads, da de mikroskopipositive
resultater vil være de afgørende for denne vurdering, og
de kommer lige så hurtigt. PCR-undersøgelse kan ikke erstatte
dyrkning, da der ikke er mulighed for resistensbestemmelse
eller RFLP-undersøgelse uden positiv dyrkning.
RFLP-analyse
Restriktions-fragment-længde-polymorfi (RFLP) er en undersøgelse
af MT-DNA. Undersøgelsen er uden primær diagnostisk
værdi, men kan påvise epidemiologiske sammenhænge,
som ikke kan findes på anden måde.
Undersøgelsen udføres siden 1992 rutinemæssigt (SSI)
på et isolat fra hver ny patient med TB. (Undersøgelsen skal
ikke bestilles).
Hiv-undersøgelse
Patienter med tuberkulose bør tilbydes hiv-testning.
Resistensundersøgelse af MT
Undersøgelsen udføres altid på førstegangsdyrkninger af
MT for førstelinjestofferne: isoniazid (INH), rifampicin
(RIF), pyrazinamid (PZA) og ethambutol (EMB). Ved resistens
foretages undersøgelse for flere sekundære stoffer.
Fornyet resistensundersøgelse udføres rutinemæssigt på
Mykobakterieafdelingen ved fortsat positiv dyrkning tre
måneder efter første positive dyrkning.
Behandling af multiresistens, der defineres som resistens
over for både RIF og INH er en specialopgave, som varetages
for hele landet af Rigshospitalets lungemedicinske klinik (tlf.
35 45 78 16).
TUBERKULINPRØVE
Mantoux-test
Tuberkulinprøven kræver en betydelig grad af rutine
og ekspertise for at være reproducerbar. 2 TU af PPD RT
23 med Tween 80 i 0,1 ml er standard. Dette anbefales af
WHO.
Der er ikke diagnostisk gevinst ved at anvende 1-5 eller 10
TU i stedet eller efterfølgende. Gennemsnitsdiameter for reaktioner
flyttes 2 mm ved fordoblet koncentration, men der
opnås ikke en bedre diskriminering mellem positive og negative
prøver.
100 TU kan anvendes, hvis spørgsmålet er, om der er anergi
– men prøven er ikke specifik for MT-infektion.
Reaktion med tuberkulin er ikke diagnostisk for TB, kun
for mulig infektion med MT/MOTT (Mycobacteria other than
tubercle bacilli)/BCG. Styrken af reaktionen er ved nyligt
omslag af prognostisk værdi for risiko for TB i følgende ca.
12 år, men ikke mere end 12 år senere, hvor der er samme risiko
ved kraftige som ved svage positive reaktioner (13).
Man kan have TB med 0 mm i tuberkulinreaktion.
Reaktionen ses først 6-12 uger efter infektion med MT.
Prøven må derfor gentages eller sættes 2-3 måneder efter
sidste mulige smittetidspunkt, hvis smitte skal udelukkes/
verificeres.
Gentagne tuberkulinprøvninger kan »booste« en tidligere
svag til middel reaktion, således at der synes at være omslag,
uden at ny infektion reelt foreligger. Hvis man vil have kontrol
med dette, kan man gentage tuberkulinprøven 1-2 uger
efter første undersøgelse. Er denne reaktion også 0 mm, er
patienten ikke sensibiliseret mod tuberkulin, og en eventuel
senere reaktion må anses for tegn på nylig smitte.
Anvendelse af tuberkulinprøve hos tidligere BCG-vaccinerede
er af usikker diagnostisk værdi.
Der arbejdes med udvikling af mere specifikke antigener
til kutan og in vitro-test.
Ingen er p.t. klinisk anvendelige.
Tuberkulinprøven skal aflæses som mm-reaktion i
tværsnitdiameter, hvor man kun måler indurationen, ikke
rødmen. Prøven bør ikke angives som negativ eller positiv,
men angives som mm-reaktion med angivelse af den anvendte
tuberkulindosis. En kutanreaktion på >6 mm regnes
for positiv, men i lavrisikogrupper kan afskæringspunkt ved
>12 mm anvendes for at reducere antallet af falsk positive reaktioner.
En kutanreaktion >12 mm bør altid anses som udtryk
for mulig MT-infektion.
Differentialdiagnostisk over for MOTT-infektioner kan
man anvende sensitiner fra forskellige MOTT, især hvis tuberkulinreaktionen
er 7-11 mm på 2 TU. En sensitinreaktion,
der er ≥5 mm større end den samtidige tuberkulinprøve, vil i
praksis angive, at sensibiliseringen snarest skyldes MOTT.
Dobbeltinfektion er dog aldrig udelukket, og det er ikke muligt
at sætte sensitiner mod alle MOTT, så alle muligheder for
sensibilisering mod MOTT udelukkes ikke ved 1, 2 eller 3
8 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
sensitinprøver. Ved valg af opfølgning på reaktiv tuberkulinprøve
må man medtage nogle af de eventuelle MOTT-smittede
i gentagen kontrol, hvis der er mistanke om nylig MTinfektion.
Mantoux-reaktionen vil i de kommende år få tiltagende
betydning, efterhånden som den ikke-BCG-vaccinerede del
af befolkningen vokser.
Tuberkulinprøve ved hiv/aids
Tuberkulinreaktionen kan især hos svært immundefekte
være vildledende, idet reaktionen udebliver, selv om personen
er MT-smittet.
Ved svær immundefekt anbefales det ved aflæsning af tuberkulinreaktion
at anse ≥5 mm (2 TU) som positiv prøve,
der angiver mulig MT-smitte, men en prøve <5 mm udelukker
ikke smitte.
Disse forhold kan have betydning for overvejelser om
profylaktisk TB-behandling og i differentialdiagnostik ved
TB, der kan udvikles inden for få uger (2-4) efter MT-smitte
hos hiv-smittede.
TB-prognosen ved positiv tuberkulinreaktion
TB-risikoen øges med tuberkulinreaktionens størrelse, og er
i de første 12 år efter omslag fra negativ til positiv omvendt
proportional med tiden siden omslag.
Mere end 12 år efter smitte er TB-risiko i en uselekteret
gruppe uafhængig af tuberkulinreaktionens størrelse (13).
BEHANDLING AF TUBERKULOSE
Short course – seks måneders behandling er standard.
En forudsætning for, at 6-måneders behandling er effektiv, er
at der gives behandling med isoniazid (INH), rifampicin
(RIF) og pyrazinamid (PZA) og ikke foreligger resistens.
Hvis denne kombination og behandling ikke kan gives i det
anbefalede tidsrum, eller hvis der er resistens for et eller
flere af disse stoffer, må behandlingstiden øges væsentligt,
oftest til 1-2 år.
I Danmark er resistensproblemerne endnu beskedne, idet
kun 6% danskere og 12% udlændinge udviser resistens (oftest
monoresistens).
Multiresistens (samtidig resistens mod INH og RIF) ses
oftest erhvervet i udlandet og forekommer hos under 1% af
alle tuberkulosepatienter (14).
Alle, som for første gang får påvist M. tuberculosis-komplekset,
får foretaget resistensbestemmelse, og sædvanligvis
vil der foreligge et resistensmønster 3-4 uger efter indsendelse
af de første dyrkningspositive prøver.
Komplians
Kompliansen er blandt andet afhængig af den information,
der er givet, og af patientens psykosociale habitus.
Behandleren må her træffe et realistisk valg, idet der er
patienter, som kun kan behandles under indlæggelse i
hele behandlingsperioden, mens andre ikke behøver indlæggelse.
Et mindretal af patienterne er så syge af tuberkulose eller
af ledsagende sygdom, at det er oplagt, at indlæggelse er
nødvendig.
Direkte observeret behandling
DOT (= directly observed treatment) anbefales af WHO i udviklingslande
i alle tilfælde, hvor der anvendes RIF. Det sker
for at undgå udvikling af resistens, også mod denne droge.
Direkte observeret behandling er unødvendig i de fleste
tilfælde af tuberkulose i Danmark. God information og accept
fra den syge er nødvendig for behandlingssucces.
Somme tider er det muligt at tilskynde til observeret behandling,
fx ved at overtage udleveringen af methadon til
narkomaner, som er i methadonvedligeholdelsesbehandling.
Udbetaling af sygedagpenge og andre sociale ydelser kan efter
aftale med de sociale myndigheder gøres betinget af, at
patienten passer sin behandling.
Kompliansen kunne formentlig øges ved anvendelse af
kombinationspræparater, men der er doseringsmæssige problemer
med det nuværende tabletindhold. I løbet af få år kan
det forventes, at der kommer kombinationspræparater på markedet,
som vil gøre det muligt at give både den initiale firestofsbehandling
og den senere tostofsbehandling som én tablet.
Udlevering af medicin
Udlevering af gratis medicin fra behandlingsafdelingen bør
finde sted. Dette medvirker til at sikre en sufficient behandling
af denne gruppe, som ofte er ressourcesvag. Kompliansen
nedsættes hos mange i denne gruppe, hvis de selv skal
gå på apoteket og betale for medicinen, selv om udgifterne
efter ansøgning delvis kan refunderes kvartalsvis bagud. Ved
nedsat komplians øges risikoen betydeligt for udvikling af
resistente stammer, med deraf følgende ekstraudgifter for
det offentlige og risiko for spredning af resistente stammer i
Danmark. Hvis den lungemedicinske afdeling på trods af
dette ikke ønsker at udlevere medicinen gratis, gælder følgende
refusionsregler:
Idet TB er en kronisk sygdom, vil udgifter til behandling
med tilskudsberettiget medicin ud over 300 kr./måned blive
refunderet af socialkontoret efter ansøgning, uanset indtægt.
Medikamentel behandling
Pulmonal TB
INH, RIF, EMB og PZA i tre måneder efterfulgt af INH og
RIF i yderligere tre måneder har i ti år været den anbefalede
standardbehandling i Danmark.
Begrundelsen for den initiale firestofsbehandling har
været at undgå yderligere resistensudvikling hos patienter,
som måske allerede er resistente mod et eller to stoffer. Behandling
med mindre end fire stoffer initialt frarådes.
Drejer det sig om personer smittede i lande, hvor der er
meget betydelige resistensproblemer (Somalia,Vietnam,
Filippinerne) bør der ved recidivsygdom yderligere gives ofloxacin
(600 mg×1 dgl.), til resistensmønstret er klarlagt.
Om der vindes noget ved at give firestofsbehandling i tre
i stedet for to måneder, er uafklaret, men resistensmønsteret
skal kendes før reduktion til tostofsbehandling.
Den samlede behandlingstid på seks måneder med overvåget
firestofbehandling er internationalt accepteret, og der
er intet der tyder på, at behandlingens længde bør være forskellig
for pulmonal og ekstrapulmonal tuberkulose.
Til voksne anbefales følgende firestofsbehandling:
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 9
tabl. INH 300 mg dagligt i 6 måneder
tabl RIF 450 mg dagligt i 6 måneder
tabl. EMB 1.200 mg dagligt i 3 måneder
tabl. PZA 2.000 mg dagligt i 3 måneder
Ved vægt under 50 kg og til børn justeres doseringen
(Skema 1). Der er intet i vejen for at anvende EMB til børn
(15).
Ekstrapulmonal TB
Ved ekstrapulmonal TB er seks-måneders behandling ikke
veldokumenteret, som for lunge-TB. Derfor ser man i litteraturen
behandlingsvarigheder på op til 12 måneder. Der er
ikke dokumentation for denne behandlingslængde, men ved
alvorlig infektion (cerebral og ossøs) kan forlænget behandling
overvejes.
Dosisreduktion for EMB og PZA ved nedsat nyrefunktion
(Tabel 1), evt. efter koncentrationsbestemmelse, som rekvireres
i Mykobakterieafdelingen, SSI.
Alkoholisme og kompenseret levercirrose er ikke kontraindikation
mod standardbehandlingen, som tåles udmærket
af disse patientgrupper.
Forlænget behandlingstid/resistens
Seks måneders behandling er betinget af, at bacillerne er
følsomme for alle fire standardstoffer og af god komplians.
Formentlig bør behandlingen dog vare mindst tre måneder
efter første negative dyrkning ved månedlige undersøgelser.
Forlænget behandlingstid er indiceret, hvis følgende stoffer
ikke kan anvendes (bivirkninger/resistens):
– PZA (<2 mdr.) da tilrådes INH+RIF i 9 måneder
– INH da tilrådes RIF+EMB+PZA i 9 måneder
– RIF da tilrådes INH+EMB+PZA i 9 måneder
– INH+RIF da tilrådes behandling* min. 12 måneder
– INH+RIF+PZA da tilrådes behandling* min. 18-24 måneder
*) Se behandling af multiresistent TB side 13.
Ovennævnte gælder således ved sygdom med M. bovis, der
altid er PZA-resistent.
Ved recidiv må man overveje, om der foreligger resistensproblemer
og eventuelt supplere standardbehandlingen.
Hiv-positive eller aids-patienter bør muligvis behandles 9
mdr. (3 mdr.+6 mdr.) (16). Hiv/TB-behandling giver specielle
problemer pga. interaktion imellem hiv-behandling og
tuberkulosemedicinen (17).
Intravenøs TB-behandling
I helt specielle tilfælde kan TB-medicinen ikke gives per os
eller gennem sonde (fx intuberet patient i respirator med
usikker gastrointestinal absorption).
I disse tilfælde indledes TB-behandlingen med følgende
to stoffer:
i.v. INH 300 mg en gang i døgnet som infusion
i.v. RIF 600 mg en gang i døgnet som infusion
INH og RIF kan rekvireres fra de lungemedicinske afdelinger
på Århus Kommunehospital og Rigshospitalet.
Behandlingen kan i specielle tilfælde suppleres med:
i.v. amikacin (Biklin) 1 g i døgnet
Behandlingen bør, så snart det er muligt, skiftes til fuld peroral
behandling.
Graviditet og tuberkulosebehandling
Patienter frarådes at blive gravide under behandling for tuberkulose,
idet graviditet kan vanskeliggøre behandlingen
(kvalme). Der har verden over i mange år været anvendt
standardbehandling af gravide med tuberkulose. Der er ikke
set teratogen virkning, og standardbehandling anbefales
fortsat.
Neonatale problemer
Nyfødte, hvis mødre har smittefarlig TB (ubehandlet eller
behandlet i kort tid), kan isoleres fra moderen, til denne ikke
længere er smittefarlig, eller barnet kan gives profylaktisk
behandling med INH alene (15 mg/kg) fra fødslen. I alle
tilfælde undersøges tuberkulinreaktion efter seks uger og
tre måneder. Profylaktisk behandling afsluttes ved tuberkulinreaktion
= 0 mm. Ved reaktion >2 mm fortsættes profylaktisk
behandling i 6-12 måneder, og barnet undersøges for aktiv
TB (klinik + røntgen af thorax).
BCG-vaccination må tidligst finde sted ved negativ tuberkulinreaktion
efter tre måneder.
Barnet kan ammes. Hvis barnet isoleres, kan udmalket
ammemælk uden videre anvendes.
Anvendelse af kombinationspræparater kan måske mindske
risikoen for resistensudvikling. Kombinationspræparater
findes ikke på det danske marked i øjeblikket.
Profylakse mod resistensudvikling
Profylaksen er meget vigtig og består i god behandling, der
overholdes nøje, om nødvendigt som direkte observeret medicinindtagelse.
Betydning af resistens
1) Behandlingen kompliceres, idet behandlingstiden forlænges
til 9-24 måneder. Behandlingen har flere bivirkninger,
indlæggelsen bliver langvarig, recidivrisikoen øges, idet
selv overholdt, sekundær behandling er mindre effektiv
end primær standardbehandling i seks måneder ved følsomme
mykobakterier.
2) Smittevarigheden forlænges meget, dvs. at isolationsforanstaltninger
må overvejes nøje og eventuelt være restriktive.
Ved immundefekt er behandling af resistent tuberkulose
ofte meget lidt effektiv, da det overvejende er en
bakteriostatisk behandling, sjældent baktericid, og prognosen
er i disse tilfælde dårlig.
3) Hindring af smittetransmission med resistente tuberkulosebakterier
må pga. de epidemiologiske konsekvenser
have meget høj prioritet. Det er således vigtigt, at patienten
har egen bolig med eget soverum, at der er indskrænket
kontakt til andre personer, eventuelt forbedrede ventila-
10 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
tionsforhold i opholdslokaler. Tvangsisolation kan formentlig
kun realiseres i forbindelse med psykose (se side 14).
Information, bivirkninger og kontrol
under behandling
Information af patienter
Patienterne informeres mundtligt om tuberkulosesygdom,
smitterisiko, behandling og dennes varighed og mulige bivirkninger
samt om kontaktundersøgelserne. Danmarks
Lungeforenings pjece om tuberkulose på relevant sprog udleveres.
Alle patienter bør ved behandlingsstart informeres om, at
behandlingen i sjældne tilfælde kan medføre øjensymptomer
i form af nedsættelse af synsskarpheden og tab af grønsyn.
Hvis dette observeres, bør det straks føre til, at patienten
henvender sig hos behandleren.
Det har intet formål at foretage øjenundersøgelse inden
behandlingens start, medmindre helt specielle øjensymptomer
skulle indicere dette.
Alle patienter bør informeres om, at urinen i starten af behandlingen
bliver rød, og at dette skyldes, at RIFs nedbrydningsprodukter
er røde. Bløde kontaktlinser kan misfarves.
Bivirkninger
Polyneuropati som bivirkning til INH-behandling kan muligvis
forebygges med pyridoxin 20 mg dagligt.
Bivirkninger som ledtilfælde, hudkløe og dyspepsi kan forekomme,
men vil sjældent give anledning til ændring af behandlingen.
Angående bivirkninger i øvrigt se Tabel 1 og
Tabel 2 (18).
Interaktion
Kvinder bør informeres om, at antikonception med p-piller er
usikker prævention under behandling med RIF.
Det skal konstateres, hvad patienten i øvrigt får af medicin,
og det skal overvejes, om der er interaktion mellem de
givne behandlinger (19).
Kontrol før og under behandling
Inden behandlingen tages serumkreatinin og ALAT. Selv om
ALAT er forhøjet, kan behandlingen påbegyndes.
Hvis ALAT er forhøjet, kontrolleres den ugentligt. Hvis
ALAT stiger op til otte gange øvre normalværdi, mens S-bilirubin
ikke er over to gange øvre normalgrænse, og hvis patienten
i øvrigt ikke er forkvalmet og har mistet appetitten,
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 11
Bivirkninger
Medicin almindelige ualmindelige sjældne
Isoniazid Hepatitis Svimmelhed
Kutane reaktioner Kramper
Perifer neuropati Mentale symptomer
Hæmolytisk anæmi
Aplastisk anæmi
Agranulocytose
Lupoid reaktion
Artralgi
Gynækomasti
Opticusneuritis
Rifampicin Hepatitis Kortåndethed
Kutane reaktioner Shock
Gastrointestinale reaktioner Hæmolytisk anæmi
Trombocytopenisk purpura Akut nyresvigt
Febrile reaktioner
»Influenzasyndrom«
Pyrazinamid Anoreksi Hepatitis Sideroblast-anæmi
Kvalme Opkastning Fotosensibilisering
Rødme Artralgi
Kutan hypersensitivitet
Ethambutol Retrobulbær neurit Hepatit
Artralgi Kutan hypersensitivitet
Perifer neuropati
Streptomycin Kutan hypersensitivitet Svimmelhed Nyreskade
Ataksi Aplastisk anæmi
Døvhed Agranulocytose
Følelsesløshed
Tinnitus
Thiacetazone Gastrointestinale reaktioner Hepatitis Agranulocytose
Kutan hypersensitivitet Erythema multiforme
Svimmelhed Eksfoliativ dermatit
Conjunctivitis Hæmolytisk anæmi
Tabel 1. Bivirkninger
til tuberkulosemedicin.
kan behandlingen fortsættes under ugentlig kontrol af ALAT
og S-bilirubin.
Hvis ALAT stiger til >8 gange øvre normale grænse eller
S-bilirubin stiger til >2 gange øvre normale grænse, pauseres
med INH og PZA. Behandlingen med EMB og RIF fortsætter,
idet disse stoffer sjældent er årsag til leverskade.
Når værdierne er faldet, genoptages INH 300 mg dagligt.
Hvis det tåles i tre dage, gives PZA 2.000 mg. Fortsat kontrol
af ALAT og S-bilirubin ugentligt i to uger. Kun hos ca. 3% af
patienterne viser det sig nødvendigt at udelade enten INH eller
PZA.
Risikofaktorer er høj alder, kvindekøn og udbredt tuberkuløs
sygdom (20).
Kontrol af thoraxrøntgen og dyrkning af ekspektorat
Efter to måneders behandling og ved afslutningen af behandlingen
tages røntgen af thorax. Symptomer kan indicere,
at der tages flere billeder. 6-12 måneder efter endt behandling
foretages ambulant kontrol med afsluttende røntgen
af thorax.
Ekspektoratundersøgelse (mikroskopi og dyrkning) foretages
hver måned, til der foreligger en negativ dyrkning.
Hvis patienten ikke ekspektorerer, kan der foretages VS efter
individuelt skøn.
En negativ dyrkning efter to måneders behandling har
prognostisk betydning for recidivfrekvensen. To dyrkninger
ved afslutning af behandling efter seks måneder er ønskelig
for at opfylde WHO’s definition af cure-rate. Undersøgelsen
kan være vanskelig at gennemføre, hvis patienten ikke ekspektorerer
(25).
Dyrkning foretages ved behov, når der foretages 6-12
måneders kontrol efter endt behandling.
Ved mistanke om behandlingssvigt eller unormalt sygdomsforløb
foretages ekstra dyrkning. Hvis der er positiv
dyrkning efter 4-5 måneder, bør resistensbestemmelsen gentages.
Ambulant kontrol
Hyppigheden af ambulante besøg afhænger af den enkelte
patient. Dagligt fremmøde til DOT kan være nødvendig. Patienter
med god komplians kontrolleres en til to uger efter
behandlingsstart. Hvis forløbet er ukompliceret, møder patienten
herefter hver fjerde til ottende uge. Ved hvert fremmøde
kontrolleres medicinforbruget. Ved usikker komplians
kan man supplere med serumkoncentrationsbestemmelse af
de anvendte stoffer.
Kirurgisk behandling
I udvalgte tilfælde kan supplerende kirurgi blive aktuel.
Drænage (eventuelt med grisehalekateter anlagt under
UL-vejledning) kan være nødvendig ved abscesser, fx psoasabscesser.
12 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Tabel 2. Sekundær antituberkuløs medicin.
Medicin Daglig dosering Bivirkninger Monitorering Andet
Ethionamid 500-1.000 mg p.o. GI-intolerance S-ALAT Overvej antiemetika
(hvis nødvendigt Hepatitis el. dosering før
i delte doser Endokrine forstyrrelser sengetid
grundet tolerance) Hypersensivitet
Cycloserin 250-750 mg p.o. Neurologiske og S-koncentration Give Pyridoxin-
(i delte doser) og psykiatriske tilskud
justeret dosering ved forstyrrelser (vitamin B6)
nedsat nyrefunktion
Capreomycin 15 mg per kg Høretab Audiogram
Amikacin i.v. eller i.m. dgl. Vestibulær skade Vestibulær us.
Kanamycin (justeret dosis ved Renal toksicitet Urin for protein
nyrefunktions- Elektrolytforstyrrelser S-kreatinin
nedsættelse)
Paraamino- 12 g p.o. (i delte doser) GI-intolerance S-ALAT Overvej antacida
salicylsyre (PAS) hvis nødvendigt Hepatitis eller medicinering
for tolerance Hypersensitivitet til måltider
Struma
Ciprofloxacin 500-1.000 mg GI-intolerance Vær opmærksom Undgå antacida, jern,
(fordelt over 4 dgl. doser) Hovedpine på medicininteraktion zink og sucralfat, som
Rastløshed nedsætter absorption
Hypersensitivitet
Medicininteraktion
Ofloxacin 600 mg en gang dgl.
Cloflaximine Tabl. 100-300 mg Abdominale smerter Overvej måltider
dosering til × 4 dgl. p.o. Misfarvning af hud Undgå sollys, ingen
(begge dosisrelaterede) dokumenteret effekt
Fotosensitivitet
Ved tuberkuløs pleuritis udtømmes væsken ved behov.
Oftest forsvinder de pleurale forandringer helt under behandlingen.
Dekortikation vil meget sjældent være indiceret
og udskydes i givet fald bedst, til den medikamentelle behandling
er afsluttet.
Tuberkuloseabscesser i halslymfeknuder må ofte punkteres
1-2 gange ugentligt i én til to måneder, fordi de er
spændte og truer med at briste. Kirurgisk fjernelse af en lymfeknude
kan også komme på tale. Det bør ideelt ske, efter
der er givet flere måneders kemoterapi, men foregår ofte initialt
i diagnostisk øjemed.
Ved urogenitaltuberkulose er der i sjældne tilfælde behov
for en rekonstruerende operation på ureter på grund af afløbshindring.
Operationen bør først foretages efter flere
måneders kemoterapi. Hvis der er hydronefrose på et tidligere
tidspunkt, indlægges kateter i nyrepelvis.
Ved tuberkuløs spondylit udvikles i sjældne tilfælde et
tværsnitssyndrom. Ved akut, symptomgivende, medullær
kompression skal der foretages akut MR-scanning mhp. aflastende
kirurgisk indgreb. Hvis der ikke er kompression af
medulla, er kirurgi ikke indiceret. Tidligere tiders immobilisation
i gipsskjold er historie. Patienterne skal mobiliseres.
Lungeoperationer med fjernelse af afficeret lungevæv eller
forskellige former for kollapsbehandling har ikke været
anvendt i Danmark i mange år, men i tilfælde med svært behandlelig
sygdom med multiresistente MT kan resektion
overvejes.
Steroid
Ved tuberkuløs perikardit er der dokumenteret reduktion i
antallet af patienter med konstriktiv perikardit, hvis der gives
prednisolon 50 mg dagligt aftrappet over tre måneder. Behandlingen
forhindrer ikke i alle tilfælde, at der udvikles
constrictio.
Den ekssudative fase af tuberkuløs pleurit kan afkortes
ved steroidbehandling, 50 mg dgl. trappet af over seks uger.
De pleurale senforandringer påvirkes dog ikke. Der vil kun
sjældent være grund til at behandle tuberkuløs pleurit med
steroid.
I tilfælde af livstruende lungetuberkulose, herunder svær
hypoksi, kan steroidbehandling være berettiget, idet kontrollerede
forsøg tyder på, at steroidbehandling kan få patienterne
til at overleve, til virkningen af kemoterapi bliver
mærkbar.
Ved tuberkuløs meningitis og intracerebrale tuberkulomer
med tryksymptomer anvendes steroid rutinemæssigt uden
sikker dokumentation af effekt.
Ved andre former for tuberkulose er der ikke dokumenteret
effekt af steroidbehandling (22).
BEHANDLING AF MULTIRESISTENT
TUBERKULOSE
Behandlingen er centraliseret til lungemedicinsk klinik, RH,
og afhænger af det påviste resistensmønster.
Ofloxacin, sparfloxacin, streptomycin, amikacin, cycloserin,
rifabutin, ethionamid, PAS, thiacetazone, dapson, clofazimine,
roxithromycin er mulige droger. Vedrørende bivirkninger
og monitorering se side 11-12.
Behandling af multiresistent tuberkulose bør ske overvåget.
Varigheden er 1-2 år og indlæggelsestiderne meget
lange (14, 23).
Profylaktisk behandling
Ved behandling med INH, eventuelt suppleret med RIF, kan
risikoen for, at en person inficeret med MT skal udvikle sygdom,
reduceres væsentligt, men ikke elimineres.
Det er imidlertid vanskeligt at identificere grupper af inficerede,
som vil have glæde af behandlingen i forhold til omkostninger,
bivirkninger og effekt.
Behandlingen varer fra tre måneder (INH+RIF) til 12
måneder (INH), og der er beskedne bivirkninger. Man kan
tvivle på, at behandlingen er rimelig, hvis resultatet er, at TB
forhindres hos 1-3% af de behandlede. Det synes at være,
hvad der kan forventes af en behandling på brede indikationer
som i USA.
I visse situationer er profylaktisk behandling dog indiceret
og foreslås anvendt til børn under syv år, som er Mantouxpositive
og i kontakt med et smittefarligt tilfælde af tuberkulose.
Vedrørende profylaktisk behandling hos nyfødte se
afsnit om neonatale problemer side 10.
Profylaktisk behandling af tidligere tuberkulosepatienter i
kemoterapi for neoplasma eller i steroidbehandling, er ikke
indiceret, men bør give anledning til øget opmærksomhed
ved symptomer,som kan relateres til tuberkulose.
Profylaktisk behandling af Mantoux-positive, hiv-positive
personer med INH har ikke været anbefalet i Danmark, idet
Mantoux-reaktionen hos en BCG-vaccineret ikke identificerer
personer inficeret med MT, og fordi kun få hiv-positive i
Danmark får TB.
Profylaktisk behandling anvendes til tidligere tuberkulosepatienter,
som organtransplanteres og herefter immunosupprimeres.
Der er ringe eller ingen dokumentation for det
berettigede i behandlingen.
BCG-vaccination
BCG-vaccinationen, som blev tilbudt tuberkulin-negative
skoleelever i 1. klasse indtil 1980’erne, anvendes nu på meget
snævre indikationer. Vaccinationen kan tilbydes tuberkulin-
negative personer, som planlægger længerevarende ophold
(>12 måneder) i område med høj forekomst af
tuberkulose. Vaccinen giver en beskyttelse på 75%, især ved
de sværere former (tuberkuløs meningitis og miliær TB).
Der er ikke dokumenteret effekt af revaccination.
Vaccination kan tilbydes til tuberkulin-negativt personale
i afdelinger, hvor tuberkulosepatienter behandles.
Hiv-positive personer bør næppe tilbydes BCG-vaccination
i Danmark, da man har set generaliseret tuberkuløs sygdom
forårsaget af vaccinen.
Skylning med BCG intravesikalt ved neoplasma malignum
vesicae er en specialistopgave og kan give anledning
til lokaliseret og/eller generaliseret sygdom.
Love, bekendtgørelser og vejledninger
Sundhedsstyrelsens vejledning (5) angiver retningslinjer for
anmeldelse af tuberkulose, vaccination, smitteopsporing og
kontaktundersøgelse.
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 13
14 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse 747 fra 1989 omhandler
lægens anmeldelse af tuberkulose.
Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme
(Lov nr. 114, 1979) omhandler blandt andet mulighed for
påbud om undersøgelse af personer, som ankommer til landet,
om Sundhedsstyrelsens mulighed for at fastsætte regler
om gruppeundersøgelser for tuberkulose og om tvangsforanstaltninger
ved tuberkulose, når den optræder på en ondartet
måde eller med stor udbredelse. (Er vist aldrig anvendt
i tilfælde af tuberkulose).
Endelig åbner Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i
psykiatrien (Lov nr. 331, 1989) mulighed for tvangsbehandling
af psykotiske patienter med tuberkulose.
Anmeldelse
Sygdom forårsaget af MT, bortset fra komplikationer til
BCG-vaccination, skal anmeldes (blanket for smitsomme
sygdomme).
Anmeldelse sker til embedslæge og Epidemiologisk Afdeling,
SSI, og skal foretages straks af den læge, der stiller
diagnosen.
Litteratur
1. Kok-Jensen A. Hvornår kan tuberkulose være udryddet i Danmark? Ugeskr
Læger 1995; 157: 273-9.
2. A joint statement of the International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD) and the Tuberculosis Programme of the World
Health Organization (WHO). Control of tuberculosis transmission in
health care settings. Tuberc Lung Dis 1994; 75: 94-5.
3. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis
in health-care facilities. MMWR 1994; 43: 1-132.
4. Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patienter
med smitsomme sygdomme. 3. udg. København: Den centrale afdeling for
sygehushygiejne, Sektor for forebyggende mikrobiologi, Statens Serum
Institut, 1996.
5. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forholdsregler ved optræden af tuberkulose.
København: Sundhedsstyrelsen 28.11.96.
6. Arbejdstilsynets bekendtgørelse 864 om biologiske agenser og arbejdsmiljø.
7. Sundhedsstyrelsen: Vejledning om forholdsregler ved optræden af tuberkulose.
8. Wilcke JTR, Kok-Jensen A. Thoraxrøntgenforandringer og indikation for
ekspektoratundersøgelse for Mycobacterium tuberculosis. Ugeskr Læger
1995; 157: 747-9.
9. Pitchenik AE, Rubinson A. The radiographic appearence of tuberculosis in
patients with the aquired immune deficiency syndrome (AIDS) and pre-
AIDS. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 393-6.
10. Epi-Nyt, uge 5, 1997
11. A study of the characteristics and course of sputum smear-negative pulmonary
tuberculosis. Tubercle 1981; 62: 155-67.
12. Braden CR, Templeton GL, Stead WW, Bates JH, Cave MD, Valway SE. Retrospective
detection of laboratory cross contamination of Mycobacterium
tuberculosis cultures with the use of DNA fingerprint analysis. Clin Infect
Dis 1997; 24: 35-40.
13. Horwitz O, Wilbek E, Erickson BA. Epidemiological basis of tuberculosis
eradication. Bull World Health Orgon 1969; 41: 95-113.
14. Viskum K, Kok-Jensen A. Multidrug-resistant tuberculosis in Denmark
1993-1995. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 299-301.
15. Trébucq A. Should ethambutol be recommended for routine treatment of
tuberculosis in children? A review of the literature. Int J Tuberc Lung Dis
1997; 1: 12-5.
16. Pulido F, Pena JM, Rubio R, Moreno S, Gonzales J, Guijarro C et al. Relapse
of tuberculosis after treatment in human immunodeficiency virus-infected
patients. Arch Intern Med 1997; 157: 227-32.
17. Piscitelli SC, Flexner C, Minor JR, Polis MA, Masur H. Drug interactions
in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis
1996; 23: 685-93.
18. Chan SL. Chemotherapy of tuberculosis. I: Davies PDC, ed. Clinical tuberculosis.
London: Chapman & Hall, 1994.
19. Lægemiddelkataloget 1998.
20. Døssing M, Wilcke JTR, Askgaard D, Nybo B. Liver injury during antituberculosis
treatment: an 11-year study. Tuber Lung Dis 1996; 77: 335-40.
21. WHO. WHO Tuberculosis programme. Framework for effective tuberculosis
control TB/1994/94.179, p 1-13.
22. Senderovitz T, Viskum K. Kortikosteroid som adjuverende behandling
ved tuberkulose. Ugeskr Læger 1994; 156: 5268-72.
23. Crofton J, Chaulet P, Maher D et al. Guidelines in the management of
drugresistant tuberculosis.WHO/TB 96.210.
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 15
Dosering ved TB-behandling
Standardbehandling
Isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 mg × 1 dagligt i 6 måneder
Rifampicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 mg × 1 do
Ethambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.200 mg × 1 dagligt i 3 måneder
Pyrazinamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.000 mg × 1 do
Dosisreduktion efter vægt hos voksne
Vægt, kg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-40 40-50
Isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 300
Rifampicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 450
Ethambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 800
Pyrazinamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.000 1.500
Dosisreduktion efter vægt hos børn (<15 år)
Vægt, kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 10 15 20 30 40 50
Isoniazid (15 mg/kg/dgl.) . . . . . . . . . . . 75 150 200 300 300 300 300
Rifampicin (15 mg/kg/dgl.) . . . . . . . . . 75 150 200 300 450 450 450
Ethambutol (15 mg/kg/dgl.) . . . . . . . . 75 150 250 300 500 600 800
Pyrazinamid (30 mg/kg/dgl.) . . . . . . . . 125 250 375 500 750 1.000 1.500
Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion
Isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 mg
Rifampicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 mg
Ethambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 mg*
Pyrazinamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.500 mg*
*) Dosering vejledt af koncentrationsmålinger.
Skema 1.
16 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Appendiks 1
Tuberkuloseskema
Udfyldes løbende fra påbegyndelse af behandling til dens afslutning.
Efter endt behandling sendes kopi af forsiden til
Statens Serum Institut
Epidemiologisk afdeling
Artillerivej 5
2300 København S
TUBERKULOSESKEMA
X-hospital, Y afdeling
Label TB-sygdom anmeldt den:
Vægt: kg
Udfyldes af lægen, når patienten sættes i behandling og ved hvert besøg
Klinisk TB-diagnose: Nyt tilfælde  Recidivtilfælde 
Pulmonal  Ekstrapulmonal (lokalisation: )
Bakteriologi Kemoterapi (dgl.dosis i mg) Init.
Dir. Pyramikro-
Isoniazid Rifampicin Ethambutol zinamid Andet
Dato+år Materiale* skopi** Dyrkning** mg mg mg mg mg mg
*E = Ekspektorat, B = BAL, V = Ventrikelskyllevand, G = Glandel, A = Andet – specificer: __________
** Antal bakterier/kolonier: + = enkelte ++ = en del +++ = talrige
Ved endt behandling skal nedennævnte rubrikker udfyldes og kopi af denne side sendes til:
Statens Serum Institut, Epidemiologisk afdeling, Artillerivej 5, 2300 København S
Primær resistensundersøgelse: Følsom Resistent Grænsetilfælde
Isoniazid   
Rifampicin   
Ethambutol   
Pyrazinamid   
Mikrobiologisk TB-diagnose: (sæt ét kryds)
Dyrkningspositive 
Andre end dyrkningspositive 
Behandlingsresultat: (sæt ét kryds)
Helbredt  Afbrudt behandling 
Gennemført behandling  Transfer 
Død  Andre 
Behandlingssvigt 
Definitioner på behandlingsresultat: se næste side. Lægeunderskrift og stempel
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 17
LUNGETUBERKULOSE DYRKNINGSPOSITIV
(M. Tuberculosis komplekset)
Helbredt:
a. patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling (jævnfør det nationale tuberkuloseprogram)
b. 2 negative TB-ekspektoratdyrkninger med 4 ugers mellemrum, hvoraf mindst en af disse er udført i 5. eller 6. behandlingsmåned
c. hvis behandlingen varer længere end 6 måneder (resistens eller specielle forhold) skal b fortsat være opfyldt blot med den modifika
tion, at det nu gælder for de to sidste behandlingsmåneder
Gennemført behandling:
a. Patienten skal have gennemført 6 måneders standardbehandling eller mere.
b. Mindst 1 negativ TB-ekspektoratdyrkning efter den sidste positive dyrkning
c. Mindst 3 måneders behandling efter den sidste positive TB-dyrkning
LUNGETUBERKULOSE DYRKNINGSNEGATIV OG
ALLE ANDRE FORMER FOR TUBERKULOSE
Gennemført behandling:
a. Patienten skal have gennemført mindst 6 måneders standardbehandling (jævnfør det nationale tuberkuloseprogram)
eller i specielle tilfælde den længere anbefalede behandling
b. der bør være et eller flere kliniske/parakliniske tegn på helbredelse, fx
– svind af proces
– røntgenologisk bedring
– fald i CRP eller ESR
– vægtøgning
– stigning i S-albumin
ENS FOR ALLE TUBERKULOSEFORMER
SAMT EKSTRAPULMONAL TUBERKULOSE
Død:
Omfatter alle der dør under behandlingen uanset dødsårsag
Behandlingssvigt:
Ekspektorat eller andet materiale forbliver dyrkningspositivt eller bliver igen positivt for M.Tuberculosis-komplekset ved
dyrkning i 5. måned af behandling eller senere under behandlingen.
Afbrudt behandling:
Hvis der er planlagt 6 måneders behandling, er behandlingen afbrudt hvis
a. behandlingen afbrydes i mere end 8 sammenhængende uger
eller
b.mere end tilsammen 12 ugers afbrydelse, hver af mindre end 8 ugers varighed inden for en samlet periode på 9 måneder
Hvis der er planlagt 9 måneders behandling, er behandlingen afbrudt hvis:
- 12 ugers samlede afbrydelse af behandlingen i hver periode mindre end 8 uger inden for en samlet periode af 12 måneder
Transfer:
Bruges kun af de patienter, som forlader Danmark under den planlagte TB-behandling.
Andre tilfælde:
Hvert behandlingsudfald der ikke passer ind i nogle af de ovennævnte kategorier.
18 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Anmeldte tilfælde af førstegangs-TB blandt danskere angivet for hvert
amt i femårsperioder 1971-1995.
Amt 1971-1975 1976-1980 1980-1985 1986-1990 1991-1995
1. Københavns Kom. . . . 932 442 268 273 271
2. Frederiksberg Kom. . 66 48 41 17 18
3. Københavns Amt . . . . 277 139 120 85 89
4. Frederiksborg Amt . . 73 61 36 26 22
5. Roskilde . . . . . . . . . . . 52 32 21 18 16
6. Vestsjælland . . . . . . . . 87 52 21 10 23
7. Storstrøm . . . . . . . . . 76 46 32 23 15
8. Bornholm . . . . . . . . . . 17 3 14 4 3
9. Fyn . . . . . . . . . . . . . . . 131 111 84 49 60
10. Sønderjylland . . . . . . . 74 68 53 44 35
11. Ribe . . . . . . . . . . . . . . . 44 45 26 20 15
12. Vejle . . . . . . . . . . . . . . 77 61 44 36 28
13. Ringkøbing . . . . . . . . 52 45 35 28 21
14. Århus . . . . . . . . . . . . . 156 112 66 64 61
15. Viborg . . . . . . . . . . . . 67 42 48 22 35
16. Nordjylland . . . . . . . . 191 102 73 55 51
Incidensen af førstegangsanmeldtelunge-TB-tilfælde blandt danskere/
100.000/år angivet for femårsperioder 1971-1995 for hvert amt.
Amt 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995
1. Københavns Kom. . . . 30,5 16,7 10,9 12,0 11,6
2. Frederiksberg Kom. . 13,2 10,5 9,3 4,0 4,2
3. Københavns Amt. . . . 8,9 4,4 3,8 3,0 2,9
4. Frederiksborg Amt . . 5,4 3,9 2,2 1,6 1,3
5. Roskilde . . . . . . . . . . . 6,4 3,3 2,1 1,7 1,4
6. Vestsjælland . . . . . . . . 6,7 3,8 1,5 0,9 1,6
7. Storstrøm . . . . . . . . . . 6,0 3,6 2,5 1,9 1,2
8. Bornholm . . . . . . . . . . 7,2 1,3 5,9 1,7 1,3
9. Fyn . . . . . . . . . . . . . . . 6,0 4,9 3,7 2,4 2,6
10. Sønderjylland . . . . . . . 6,2 5,7 4,2 3,8 2,8
11. Ribe . . . . . . . . . . . . . . . 4,4 3,5 2,4 1,9 1,4
12. Vejle . . . . . . . . . . . . . . 5,0 3,8 2,7 2,3 1,7
13. Ringkøbing . . . . . . . . 4,3 3,6 2,7 2,1 1,6
14. Århus . . . . . . . . . . . . . 5,8 4,0 2,3 2,3 2,0
15. Viborg . . . . . . . . . . . . 6,1 3,7 4,1 1,9 3,0
16. Nordjylland . . . . . . . . 8,3 4,3 3,0 2,4 2,1
Total 9,5 5,5 3,8 3,0 3,0
Anmeldte tilfælde af førstegangslunge-TB blandt danskere angivet i
femårsaldersgrupper 1971-1995.
Alder 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995
0-4 . . . . . . . . . . . . . . . . 94 55 45 26 24
5-9 . . . . . . . . . . . . . . . . 61 31 14 9 9
10-14 . . . . . . . . . . . . . . 16 5 4 7 5
15-19 . . . . . . . . . . . . . . 37 24 9 12 10
20-24 . . . . . . . . . . . . . . 87 57 30 33 22
25-29 . . . . . . . . . . . . . . 105 73 56 34 37
30-34 . . . . . . . . . . . . . . 104 71 65 62 54
35-44 . . . . . . . . . . . . . . 277 147 112 136 168
45-54 . . . . . . . . . . . . . . 448 209 100 94 137
55-64 . . . . . . . . . . . . . . 449 246 177 99 88
65-74 . . . . . . . . . . . . . . 383 230 178 107 94
≥75 . . . . . . . . . . . . . . . . 306 251 194 155 105
Total 2.367 1.399 952 774 753
Incidensen af førstegangsanmeldtelunge-TB-tilfælde blandt danskere/
100.000 angivet for femårsaldersgrupper 1971-1995.
Alder 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995
0-4 . . . . . . . . . . . . . . . . 5,1 3,2 3,2 1,9 1,58
5-9 . . . . . . . . . . . . . . . . 3,0 1,7 0,8 0,6 0,65
10-14 . . . . . . . . . . . . . . 0,9 0,25 0,2 0,4 0,34
15-19 . . . . . . . . . . . . . . 2,0 1,3 0,4 0,6 0,57
20-24 . . . . . . . . . . . . . . 4,5 3,1 1,6 1,6 1,11
25-29 . . . . . . . . . . . . . . 5,0 3,8 3,0 1,8 1,78
30-34 . . . . . . . . . . . . . . 6,3 3,4 3,4 3,3 2,82
35-44 . . . . . . . . . . . . . . 9,7 4,8 3,0 3,4 4,49
45-54 . . . . . . . . . . . . . . 15,2 7,5 3,7 3,2 3,84
55-64 . . . . . . . . . . . . . . 16,3 9,0 6,6 3,9 3,61
65-74 . . . . . . . . . . . . . . 18,9 10,4 8,0 4,8 4,13
≥75 . . . . . . . . . . . . . . . . 26,0 18,5 12,5 9,0 6,20
Total 9,5 5,5 3,8 3,0 3,01
Appendiks 2
Statistiske oplysninger om tuberkulosens epidemiologi i Danmark
V I D E N S K A B OG P R A K S I S 19
Alle anmeldte tilfælde af TB i Danmark 1970-1995.
Pulmonale Ekstrapulmonale
primært recidiv alle primært recidiv alle Total
1970 . . . . . . . . 650 128 778 79 857
1971 . . . . . . . . 608 114 722 69 791
1972 . . . . . . . . 597 99 696 82 778
1973 . . . . . . . . 592 81 673 71 744
1974 . . . . . . . . 498 106 604 70 674
1975 . . . . . . . . 460 80 540 79 619
1976 . . . . . . . . 400 89 489 59 548
1977 . . . . . . . . 375 78 453 61 514
1978 . . . . . . . . 303 58 361 59 18 77 438
1979 . . . . . . . . 310 43 353 79 28 107 459
1980 . . . . . . . . 293 54 347 66 17 83 430
1981 . . . . . . . . 272 42 314 57 13 70 384
1982 . . . . . . . . 255 50 305 62 11 73 378
1983 . . . . . . . . 239 44 283 49 16 65 348
1984 . . . . . . . . 210 27 237 55 10 65 302
1985 . . . . . . . . 224 29 253 51 8 59 312
1986 . . . . . . . . 212 29 241 54 4 58 299
1987 . . . . . . . . 217 37 254 66 2 68 322
1988 . . . . . . . . 207 22 229 71 4 75 304
1989 . . . . . . . . 226 21 247 69 12 81 328
1990 . . . . . . . . 228 44 272 68 9 77 349
1991 . . . . . . . . 235 30 265 59 9 68 333
1992 . . . . . . . . 230 37 267 78 11 89 356
1993 . . . . . . . . 271 36 307 97 7 104 411
1994 . . . . . . . . 309 34 343 136 15 151 494
1995 . . . . . . . . 311 17 328 108 12 120 448
Alle TB-tilfælde anmeldt i Danmark 1971-1995 blandt »danskere« og
blandt »immigranter«.
»Immigranter« »Danskere« Alle
1971 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 685 791
1972 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 680 778
1973 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 638 744
1974 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 559 674
1975 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 536 619
1976 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 464 548
1977 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 440 514
1978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 374 438
1979 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 377 459
1980 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 323 430
1981 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 324 394
1982 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 305 378
1983 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 289 348
1984 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 244 302
1985 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 245 312
1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 235 299
1987 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 235 322
1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 206 304
1989 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 216 328
1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 218 349
1991 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 207 333
1992 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 206 356
1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 216 411
1994 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 234 494
1995 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 179 448
20 V I D E N S K A B O G P R A K S I S
Stikordsregister
Aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Alkoholisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ambulant kontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Amikacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Anmeldelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
BCG-vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 13
BCG-vaccinerede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 9
Bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Bronkoalveolær lavage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Børnehaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Case contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CD4-tal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Desinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Dosering ved TB-behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Dosisreduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 15
DOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Dyrkningsnegativ TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dyrkningspositive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dyrkningspositiv lungetuberkulose . . . . . . . . . . . . . . 5
Ekskreter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Ekspektoratundersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ekspertpanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Ekstrapulmonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ekstrapulmonal TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 7
EMB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Forlænget behandlingstid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Helbredelsesrater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Hiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Hiv-aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hiv-positive patienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Hiv-smittede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hiv-testning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Hygiejniske foranstaltninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 6
Immundefekte patienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Incidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Indvandrere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 7
Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Institutioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Intracerebrale tuberkulomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Intravenøs TB-behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Isolation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Kirurgisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Kombinationspræparater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Komplians . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Koncentrationsbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Kontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Kvalitetskontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 8
Kvalitetsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Levercirrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Livstruende lungetuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Love . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Mantoux-test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 8
Masker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mikrobiologiske laboratorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mikroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Miljøforanstaltning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Monoresistens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Multiresistens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 9
Multiresistent tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 13
Neonatale problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Ofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Perikardit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Personalekontrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Profylaktisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 13
Pulmonal TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 9
PZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Resistensforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Resistensproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Resistensundersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RFLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 8
RIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Risikogrupperne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Screeningsbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Skoler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Smittefarlige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Smitteforanstaltninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Smittekæder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Smittespredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Smittetransmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Sputuminduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Standardbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Steroidbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Stofmisbrugere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Sundhedsinstitutioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TB-højrisikoområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
TB-opsporing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
TB-risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Tuberkulinprøve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tuberkulinreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tuberkuløs meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tuberkuløs pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tuberkuløs spondylit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Udlevering af medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Ultraviolet bestråling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Urogenitaltuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ventrikelskylning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7