pdf NIV Guidelines 2006 Populær

16367 downloads

Retningslinier for behandling med Non-invasiv Ventilation ved akut exacerbation i Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
Dansk Lungemedicinsk Selskab
Januar 2006
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 2 AF 55
Forord
Formålet med denne rapport er at tilvejebringe et grundlag for at implementere non-invasiv
ventilation (NIV) på danske hospitaler som et standardiseret behandlingstilbud til patienter
som indlægges med akut exacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). NIV tilbydes
allerede på en række danske hospitaler, men ofte med en underdimensioneret
behandlingskapacitet.
Der hersker endvidere stor usikkerhed om hvilke patienter der har gavn af behandlingen,
hvordan NIV rent praktisk skal varetages, i hvilket regi (intensivt/intermediært/medicinsk
sengeafsnit) behandlingen bør ligge, og hvilke ressourcer – økonomisk,
uddannelsesmæssigt og personalemæssigt - der skal være til stede for at NIV kan
implementeres på rationel og forsvarlig vis.
Der er betydelig evidens for at KOL patienter med akut respirationsinsufficiens kan profitere
af NIV, idet det er vist i flere kontrollerede undersøgelser at behandlingen reducerer såvel
dødeligheden under indlæggelse som risikoen for at patienten må respiratorbehandles
invasivt. Evidensen fremgår bl.a. af et kombineret Cochrane-review og metaanalyse af de
kontrollerede undersøgelser, der konkluderer at NIV er så effektiv en behandling at det bør
være standardbehandling ved KOL exacerbation ledsaget af akut respirationsinsufficiens.
På denne baggrund har Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Selskab for
Anæstesiologi og Intensiv Medicin nedsat en arbejdsgruppe, der har haft til opgave at
udarbejde praktiske retningslinier for NIV ud fra den foreliggende evidens og ud fra de
allerede indhøstede praktiske erfaringer med NIV i Danmark. Selv om evidensen for effekten
af NIV er omfattende og overbevisende, er det samme ikke tilfældet når det gælder de
praktiske aspekter af behandlingen, hvorfor arbejdsgruppens konklusioner ofte har måttet
baseres på praktiske erfaringer og konsensus blandt eksperter på området.
Arbejdsgruppen har i teksten anført anbefalinger med styrke A-D, baseret på graden af
evidens, i henhold til den gældende internationale praksis på området (tabel 1).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 3 AF 55
Tabel 1: Evidensniveauer og styrke af anbefalinger
Arbejdsgruppen har haft følgende sammensætning:
Udpeget af Dansk Lungemedicinsk Selskab:
1. reservelæge Ejvind Frausing Hansen, Hvidovre Hospital (formand for arbejdsgruppen)
Ledende overlæge Philip Tønnesen, Gentofte Amtssygehus
Afdelingslæge Henrik Andersen, Odense Sygehus
Ledende overlæge Torben Seefeldt, Århus Sygehus
Overlæge Tina Brandt Sørensen, Horsens Sygehus
Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin:
Overlæge Ole Nørregaard, Århus Sygehus
Overlæge Hans-Henrik Bülow, Holbæk Sygehus
Overlæge Michael Rasmussen, Herning Sygehus
Overlæge Morten Freundlich, Ålborg Sygehus
Dansk Lungemedicinsk Selskab Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
Philip Tønnesen, formand Hans Kirkegaard, formand
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 4 AF 55
Indholdsfortegnelse
Resumé og anbefalinger side 5
Kapitel 1 Introduktion og patofysiologi side 12
Kapitel 2 Dokumentation for effektiviteten af NIV side 15
Kapitel 3 Indikationer, kontraindikationer og bivirkninger side 19
Kapitel 4 Behandlingsalgoritme og monitorering af effekt side 23
Kapitel 5 Ventilationsformer og respiratorer til NIV side 25
Kapitel 6 Masker, ilttilførsel, fugtere og forstøvere side 29
Kapitel 7 Varighed af behandlingen side 33
Kapitel 8 Personale og uddannelse side 36
Kapitel 9 Dimensionering af NIV-service og økonomi side 39
Kapitel 10 Etik og NIV side 42
Appendix A Forslag til patientinformation side 45
Appendix B Dokumentation, forskning og kvalitetsudvikling side 46
Appendix C Forkortelser og begreber side 48
Appendix D Interessekonflikter og taksigelser side 51
Referencer side 52
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 5 AF 55
Resumé og anbefalinger
1. Introduktion
Exacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) medfører årligt ca. 23.000
indlæggelser på danske hospitaler, og et forbrug på 160.000 sengedage. Mortaliteten som
følge af KOL exacerbation er betydelig. En dansk opgørelse viser en mortalitet under
indlæggelse på 9 % og en 1-års mortalitet på 36 %. Når KOL exacerbationen er forbundet
med akut respirationsinsufficiens er mortaliteten under indlæggelse så høj som 20 %.
Standardbehandlingen ved en KOL exacerbation består af kontrolleret ilttilskud, systemisk
steroid, bronkodilatatorer og evt. antibiotika. Ved forværring, trods den medicinsk behandling,
kan non-invasiv ventilation (NIV) ”købe tid” og støtte patientens vejrtrækning indtil effekten af
den medicinske behandling sætter ind. NIV er sammenlignet med konventionel
respiratorbehandling mindre traumatisk for patienten og er forbundet med færre
komplikationer.
2. Dokumentation for effektiviteten af NIV
Der er publiceret en række kontrollerede undersøgelser af ”NIV + standard-behandling”
versus ”standardbehandling alene” hos patienter med KOL exacerbation og akut
respirationsinsufficiens. Det største studie i intensivt regi (n=85) viste, at dødeligheden blev
reduceret fra 29 % til 9 % ved at supplere behandlingen med NIV, mens behovet for
intubation blev reduceret fra 74 % til 26 %. Den største undersøgelse på et sengeafsnit
(n=236) viste at dødeligheden blev reduceret fra 20 % til 10 % når standardbehandlingen
blev suppleret med NIV, mens behovet for intubation blev reduceret fra 27 % til 15 %.
Baseret på de randomiserede undersøgelser er der publiceret 4 metaanalyser, der vurderer
effekten af NIV ved akut, hyperkapnisk respirationssvigt hos patienter indlagt med KOL
exacerbation. Den seneste metaanalyse - som inkluderede 15 studier - viste at der skulle
behandles 10 patienter med NIV for at undgå ét dødsfald (NNT=10), og at der skulle
behandles 4 patienter for at undgå én intubation (NNT=4). Effekten var uafhængig af om
behandlingen foregik i intensivt regi eller på en sengeafdeling, og ligeledes uafhængig af om
der var tale om milde eller svære respirationssvigt. Effekten af NIV på indlæggelsestiden er
usikker, men der er evidens for en reduceret liggetid i størrelsesordenen 4 dage, såfremt NIV
appliceres hos patienter med svære respirationssvigt (pH < 7,30).
På baggrund af den overbevisende effekt af NIV på dødelighed og intubationsfrekvens, bør
alle hospitaler med akutfunktion kunne tilbyde NIV døgnet rundt. Patienter med KOL og akut,
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 6 AF 55
hyperkapnisk respirationssvigt med pH < 7,35 efter initial standardbehandling bør
rutinemæssigt tilbydes NIV.
3. Indikationer, kontraindikationer og bivirkninger
Inden man påbegynder NIV er det vigtigt at man afklarer patientens behandlingsniveau,
d.v.s. om der også er indikation for invasiv respiratorbehandling såfremt NIV svigter.
Patienter med lav pH har den største absolutte risiko for behandlingssvigt (død, intubation),
hvorfor en hensigtsmæssig behandlingsstrategi vil være, at patienter med lav risiko (pH >
7,25/7,30) behandles på lungeafsnit/intermediært afsnit, mens patienter med høj risiko (pH <
7,25/7,30) behandles i intensivt regi, hvor mulighederne for hurtig justering og optrapning af
behandlingen er større.
Kontraindikationerne mod NIV er oftest relative og afhænger af de alternative
behandlingsmuligheder hos den enkelte patient. De væsentligste kontraindikationer er
truende eller manifest respirationsstop, manglende mulighed for masketilpasning,
opkastninger/massive sekretproblemer, svær kredsløbsmæssig instabilitet, bevidstløshed og
manglende patient-kooperation. Bivirkningerne ved NIV omfatter typisk maskeintolerans,
som er angivet som årsag til behandlingssvigt hos 14 % af patienterne, samt
tryksår/hudlæsioner som rapporteres hos 20–50 %. Mindre gener i form af conjunctivitis er
rapporteret hos ca. 15 %.
4. Behandlingsalgoritme og monitorering af effekt
NIV bør opstartes hos patienter med KOL exacerbation når kriterium 1+2 samt et af
kriterierne 3-5 er opfyldt:
1. pH < 7,35
2. PaCO2 > 6 kPa
3. Forværring i dyspnø
4. Respirationsfrekvens > 25
5. PaO2 < 7 kPa uden ilttilskud
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 7 AF 55
Følgende start-parametre kan med fordel anvendes ved indstillingen af NIV-respiratoren:
Under den initiale behandling skal man være opmærksom på følgende:
• Kliniske parametre (puls, respirationsfrekvens, bevidsthed etc.)
• Synkroni mellem patient og respirator
• Tilstrækkelig ventilation (tidalvolumen, minutventilation) og CO2-elimination
• Saturation (kontinuerlig SAT-måling)
• Blodgasser (A-punktur som minimum efter 1 og 4 timer)
Terapisvigt skal afklares indenfor de første 1-2 timer.
5. Ventilationsformer og respiratorer til NIV
Mekanisk ventilation kan være kontrolleret (respiratoren fastlægger respirationen), assisteret
(understøtter patientens egen-respiration) eller en kombination heraf: assisteret/kontrolleret.
Der skelnes endvidere mellem trykstyret og volumenstyret ventilation. Ved trykstyret
ventilation sættes respiratoren til et bestemt inspirationstryk, og det leverede tidalvolumen
afhænger af modstanden i luftvejene. Ved volumenstyret ventilation er det tidalvolumen der
er fikseret, mens trykket varierer med luftvejsmodstanden. NIV er oftest baseret på trykstyret
ventilation i assisteret/kontrolleret modus.
Når patientens egen-respiration styrer respirationscyklus, skal respiratoren synkronisere
bedst muligt hermed. Det foregår typisk ved at en flowstigning trigger respiratoren til at levere
et højt tryk (IPAP), mens et fald i flowet trigger respiratoren til at skifte fra IPAP til et lavere
tryk (EPAP). De inspiratoriske og ekspiratoriske triggere er centrale for at opnå synkroni
mellem patient og respirator, og dermed reducere patientens respiratoriske arbejde.
IPAP 12 cm H2O Max 20 cm H2O
EPAP 4 cm H2O Max 7-8 cm H2O
Backup-frekvens 15/min
I:E ratio 1:3
Ilt-tilførsel Til SAT: 88-93 %
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 8 AF 55
Absolutte krav til en non-invasiv respirator
• Trykstyret ventilationsform
• Mulighed for såvel assisteret som assisteret/kontrolleret ventilation.
• EPAP justerbar i intervallet 5–15 cm H2O
• IPAP justerbar i intervallet 5–25 cm H2O
• Respirationsfrekvens justerbar i området 5–30/min
• Inspiratorisk flow på minimum 100 liter/min
• Justerbar in- og eksspiratorisk trigger, eller algoritme der modvirker auto-trigning.
• Alarm for lavt inspirationstryk / excessiv luftlækage.
6. Masker, ilttilførsel, fugtere og forstøvere
Der findes en række masker/interfaces: Full-face masker, nasale masker, nasale plugs,
mundstykker og individuelt tilpassede masker. Fælles for maskerne gælder, at de fikseres til
hovedet enten med en kyse eller et medfølgende remsystem. Fikseringen skal være stram –
men ikke for stram, da der ellers kan opstå tryksår, specielt over næseryggen.
Alle masker har en grad af lækage. Respiratorer til NIV kompenserer for dette, og lækager
på under 20 liter/min vil normalt ikke påvirke behandlingen, mens større lækager nedsætter
effekten og kan være årsag til behandlingssvigt.
Kun få respiratorer til NIV kan levere præcise ilt-koncentrationer. Der kan dog tilføres ilt til
ventilationssystemet eller masken, men den leverede FiO2 er uforudsigelig og stærkt
afhængig af iltflow, inspiratorisk tryk (IPAP), samt hvor i respirationssystemet ilten tilføres.
NIV vil ofte være uegnet ved tilstande med svær hypoksi, hvor konventionel
respiratorbehandling er overlegen.
Der er ikke evidens for at befugtning af luftstrømmen ved NIV medfører forbedret effekt, men
set fra et fysiologisk synspunkt kan det anbefales. Man bør i givet fald anvende en fugter
som er beregnet til det NIV apparat man har, da der ellers kan forekomme
uhensigtsmæssige trykfald i systemet.
Inhalerede bronkodilatatorer kan appliceres via forstøvere i NIV maskinerne uden ændringer
i trykindstillingerne. Systemer med eksspirationsventiler tåler dog dårligt forstøvere idet
ventilen vil tilstoppes af medicinen. Alternativt kan NIV pauseres mens patienten modtager
bronkodilaterende behandling via forstøver.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 9 AF 55
7. Varighed af behandlingen
Behandling med NIV bør have en samlet varighed på 1-4 døgn, men med mulighed for
individuel variation. I det første døgn bør der ventileres så mange timer som muligt, kun
begrænset af patientens behov for pauser. Der bør være mulighed for behandling med NIV
hele døgnet.
Udtrapning kan foregå ved gradvis reduktion af den ventilatoriske support eller ved at
indlægge tiltagende pauser. Den natlige ventilation udtrappes til sidst. Efter ophør med NIV
bør der observeres respiratorisk stabilitet, inden patienten flyttes til et afsnit hvor der ikke er
mulighed for NIV. Observationsperioden bør ideelt omfatte en nat uden behov for NIV.
Manglende mulighed for udtrapning (NIV > 1 uge) kan indikere behov for langtidsbehandling.
Evidensen for hjemme-NIV er sparsom, men det bør overvejes i særlige tilfælde, herunder
som bridge to transplantation.
Der foreligger ikke studier, der har beskæftiget sig med recidivbehandling. Det er dog
erfaringen, at patienter med god effekt af NIV, normalt vil have gavn af behandlingen igen.
8. Personale og uddannelse
ATS retningslinier for NIV ved akut respirationssvigt, anbefaler en ratio på 1:1 mellem patient
og experienced staff, indenfor de første timer efter opstart af NIV, uanset om NIV appliceres i
intensivt regi eller på et sengeafsnit. ATS anbefaler at behandlingen kan opstartes af en
erfaren og trænet sygeplejerske, en fysioterapeut eller en læge.
På et lungemedicinsk sengeafsnit med f.eks. 2 sygeplejersker til omkring 20 patienter i aftenog
nattevagten, vil NIV ikke kunne opstartes på døgndækkende basis med den pågældende
normering, og der vil som minimum skulle tilføres en nettonormering på 2 sygeplejersker,
fordelt med én til aftenvagten og én til nattevagten.
Vagthavende læge skal kunne stille indikationen for NIV, og behandlingen kan herefter
normalt opstartes af sygeplejerske jf. en standardprotokol. En bagvagt på
medicinsk/lungemedicinsk afdeling eller intensiv afdeling med erfaring i NIV skal kunne
konsulteres ved behov.
En speciallæge med særlig interesse for NIV skal have det faglige ansvar for behandlingen
og bl.a. sørge for at der er opdaterede behandlingsprotokoller, at personalet får den
nødvendige uddannelse og at der regelmæssigt foretages audit.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 10 AF 55
Når NIV behandlingen indføres på en afdeling vil der være et behov for uddannelse af
personalet. Et relevant uddannelsesprogram skal indeholde: Normal lungeanatomi og
fysiologi, patofysiologi vedr. respirationssvigt, standardbehandling af akut KOL, symptomer
på truende respirationssvigt/stop, betjening af NIV apparatur, valg af masker, indikationer og
kontraindikationer for NIV, tolkning af blodgasanalyser og iltsaturation, vurdering af effekt og
behandlingssvigt ved NIV, litteraturoversigt og praktisk træning med patienter i NIV
behandling. Der bør afsluttes med en test af opnået kompetence.
Der bør udarbejdes instrukser og standardprotokoller for NIV, tilpasset de enkelte afdelingers
særlige forhold og ligeledes bør der foreligge en skriftlig patientinformation om NIV.
9. Dimensionering af NIV-service og økonomi
Ca. 20 % af alle KOL-patienter, som indlægges med exacerbation, har en respiratorisk
acidose ved ankomsten til hospitalet. En del vil normalisere pH på standardbehandling, og
nogle vil af andre årsager ikke skulle tilbydes NIV. Et realistisk skøn vil være at 10-15 % af
de indlagte KOL-patienter vil have behov for NIV. For et hospital, med et befolkningsgrundlag
på 250.000 personer og 1.000 KOL-indlæggelser årligt, er det forventelige behov for NIV på
100-150 behandlinger årligt. Dette behov vil kunne dækkes i 96-99 % af tiden med 3 NIVpladser.
I en engelsk kost-effektivitetsanalyse fandt man at NIV var særdeles kost-effektivt
sammenlignet med standardbehandlingen, idet det både reducerede mortaliteten og de
totale hospitalsomkostninger. Den væsentligste reduktion i omkostninger fremkom ved
mindsket forbrug af intensive ressourcer i NIV-gruppen, som følge af færre intubationer.
Når man skal bedømme økonomien i forbindelse med indførelse af NIV, vil der være tre
centrale problemstillinger:
• Muligheden for mindre forbrug af intensive ressourcer.
• Behovet for justeret personalenormering.
• Ændringer i sengedagsforbruget.
For alle 3 problemstillinger kan forudsætningerne under danske forhold afvige væsentligt fra
de givne forudsætninger i den engelske analyse, og lokale analyser må derfor lægges til
grund for vurdering af økonomien ved implementering af NIV.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 11 AF 55
10. Etik og non-invasiv ventilation
Meget gamle eller terminale KOL patienter har man været tilbageholdende med at respiratorbehandle.
Det terapeutiske vindue er nu udvidet med NIV behandling, men håndteringen af
denne ”mellem-intensive” behandling rummer en række etiske udfordringer.
Det er vigtigt at patienternes ønsker klarlægges allerede på indlæggelsestidspunktet. Inden
opstart af NIV bør det endvidere afklares om NIV udgør behandlingsloftet, eller om man ved
behandlingssvigt skal tilbyde invasiv ventilation.
Høj alder udgør i sig selv ikke en kontraindikation for NIV, men co-morbiditet er en væsentlig,
negativ prognostisk faktor for behandlingssucces. KOL patienter med hjemmeilt har ikke
højere mortalitet under intensiv behandling end øvrige KOL patienter.
Generelt kan følgende anbefales ved NIV behandling af terminale KOL patienter: If in doubt -
try it out. Behandlingen er forholdsvis skånsom og non-invasiv, og patienterne kan undervejs
fravælge behandlingen hvis de finder den for belastende. Er patienten bevidsthedssækket
eller på anden måde ude af stand til at kommunikere sin holdning, kan man samtidig med
behandlingsstart sætte en grænse for, hvor længe man vil lade behandlingen fortsætte hvis
patientens totalsituation ikke forbedres. Sådanne beslutninger dokumenteres i journalen.
Patienter der har gennemført et forløb med NIV bør spørges om det er et tilbud som de
ønsker igen ved nye forværringer i deres sygdom. Herved står man bedre rustet til at
planlægge behandlingsstrategien ved en genindlæggelse. Beslutningen dokumenteres i
journalen.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 12 AF 55
Kapitel 1. Introduktion og patofysiologi
Exacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en meget hyppig
indlæggelsesdiagnose på de medicinske afdelinger. I Danmark var der i 2001 23.000
indlæggelser og et forbrug på 160.000 sengedage som følge af exacerbation i KOL (1). Den
farmakologiske behandling har været relativt uforandret gennem mange år. Hjørnestenene er
kontrolleret ilttilskud, inhalerede bronkodilatatorer, systemisk glukokortikoidbehandling og
evt. antibiotika (2).
De manglende fremskridt i den farmakologiske behandling af KOL exacerbationen afspejler
sig også i en uændret høj mortalitet under indlæggelse. I en amerikansk opgørelse af 1.016
KOL exacerbationer fandtes en mortalitet på 11 % under indlæggelse og en 1-års mortalitet
på 43 % (3). I en dansk opgørelse af 300 konsekutive hospitalskrævende KOL
exacerbationer fandtes en mortalitet under indlæggelse på 9 % og en 1-års mortalitet på 36
% (4). Såfremt KOL exacerbationen er forbundet med akut respirationsinsufficiens (ARI) er
mortaliteten betydeligt højere. I en selekteret population, som indgik i en randomiseret
undersøgelse af non-invasiv ventilation (NIV), var mortaliteten under indlæggelse 20 % hos
den gruppe som havde pH < 7,35 og som modtog standardbehandling (5).
Den høje mortalitet afføder naturligt det spørgsmål om intensiv eller semi-intensiv behandling
er udsigtsløs hos patienter med KOL exacerbation og ARI. Dette er imidlertid langt fra
tilfældet, idet de i kapitel 2 omtalte studier og metaanalyser viser at den betydelige mortalitet
under indlæggelse kan reduceres – og ofte halveres – såfremt standardbehandlingen
suppleres med NIV. Endvidere viser danske data at der á priori er tale om en population af
relativt velfungerende patienter (4). Gennemsnitsalderen for de indlagte patienter er 71 år og
89 % klarer sig fortsat i egen bolig. Hovedparten er ophørt med rygning (63 %) og kun en
mindre del har hjemmeilt (16 %). De etiske aspekter i relation til bl.a. behandling af terminale
KOL patienter med NIV vil blive diskuteret i kapitel 10.
Patofysiologien ved KOL exacerbationen kan illustreres som vist i figur 1, med en udløsende
faktor (f.eks. infektion), der iværksætter en kaskade bestående af inflammation,
luftvejsobstruktion, hypoksi, øget vejrtrækningsarbejde, udtrætning og hypoventilation.
Årsagssammenhænge og interaktioner mellem kaskadens elementer er dårligt belyst, men
kaskadens slutstadium er den alveolære hypoventilation, ledsaget af acidose og hyperkapni,
med deraf følgende multi-organ påvirkning og høj risiko for død.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 13 AF 55
Figur 1. Patofysiologi ved KOL exacerbation
Standardbehandlingen af
KOL exacerbationen retter
sig mod de første trin i
kaskaden: inflammation,
obstruktion og hypoksi samt
evt. mod en tilgrundliggende
bakteriel infektion. Ved lette
til moderate exacerbationer
vil denne behandling ofte
være sufficient og forhindre
yderligere progression. I
nogle tilfælde vil kaskaden imidlertid fortsætte, betinget af sværere grundsygdom, ringere
respons på den farmakologiske behandling, eller forsinket iværksættelse af denne
behandling. I disse situationer må man overveje en behandling der sætter ind overfor de
øvrige elementer i kaskaden: det øgede respiratoriske arbejde, udtrætningen og den
alveolære hypoventilation. Principielt findes der her to muligheder: Konventionel
respiratorbehandling eller NIV. Begge ventilationsformer anvendes aktuelt i Danmark ved
KOL exacerbationer ledsaget af ARI, men på varierende indikation, med varierende setup og
ikke mindst med varierende tilgængelighed af behandlingen.
NIV er sammenlignet med konventionel respiratorbehandling mindre traumatisk for patienten
og er forbundet med færre komplikationer, men der har været usikkerhed om behandlingens
effektivitet. Indenfor de seneste år er der imidlertid publiceret en række kontrollerede
undersøgelser af NIV som supplement til standardbehandling, ved KOL exacerbation med
ARI. Tillige er der publiceret flere metaanalyser der samstemmende viser en betydelig
mortalitetsreduktion og et mindsket behov for respiratorbehandling, såfremt NIV iværksættes
tidligt i forløbet af den svære KOL exacerbation.
På baggrund af evidensen for effektiviteten af NIV, er det hensigten med disse retningslinier
at etablere et grundlag for at implementere NIV til akutte KOL exacerbationer i det danske
sygehusvæsen, således at behandlingen kan tilbydes alle patienter som har behov herfor.
For så vidt angår stabil KOL, foreligger der kun beskeden evidens for effekt af
hjemmebehandling med NIV (6-8), og de organisatoriske og økonomiske aspekter er helt
uafklarede. Der foreligger nogen evidens for effekt af NIV ved ARI med anden årsag end
KOL exacerbation, men effekten af behandlingen er her dog mindre overbevisende (9).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 14 AF 55
Aktuelle retningslinier vil udelukkende beskæftige sig med NIV som hospitalsbehandling i
forhold til den velafgrænsede patientgruppe med indlæggelseskrævende KOL exacerbation
– med eller uden samtidig pneumoni. NIV vil endvidere her blive defineret som
maskeventilation med et højere luftvejstryk under inspiration end under eksspiration (Bi-level
positive airway pressure). Continuous positive airway pressure (CPAP) anvendes mange
steder i behandlingen af KOL exacerbationen, men der er ikke evidens for at CPAP
reducerer dødelighed og behov for konventionel respiratorbehandling, hvorfor denne
behandling ikke er omfattet af nærværende retningslinier.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 15 AF 55
Kapitel 2. Dokumentation for effektiviteten af NIV
En del kontrollerede undersøgelser af NIV ved KOL exacerbation har haft utilstrækkelig
styrke til at vurdere effekten af NIV på overlevelse og på behovet for konventionel
respiratorbehandling, men studierne har generelt vist en positiv effekt på fysiologiske
parametre som f.eks. pH, PaCO2 og respirationsfrekvens.
Tre relativt store studier påkalder sig speciel opmærksomhed, idet de bl.a. udgør tyngden i
de senere publicerede metaanalyser. Studierne sammenligner ”NIV + standardbehandling”
versus ”standardbehandling alene” hos patienter med KOL exacerbation og ARI.
Bott et al publicerede i 1993 et studie med 30 patienter i NIV-gruppen og 30 i kontrolgruppen
(10). Ved randomiseringen var den gennemsnitlige pH i de 2 grupper hhv. 7,35 og 7,33.
Mortaliteten blev opgjort efter 30 dage, og i per-protocol populationen var 4 % døde i NIVgruppen
mod 30 % i kontrolgruppen (p=0,014). Risiko for intubation blev ikke opgjort i dette
studie. I 1995 publicerede Brochard et al et europæisk multicenterstudie med NIV i intensivt
regi (11). Studiet havde 43 patienter i NIV-gruppen og 42 i kontrolgruppen, og det påviste en
mortalitetsreduktion i intention-to-treat analysen, idet 9 % døde under indlæggelsen i NIVgruppen
mod 29 % i kontrolgruppen (p=0,02). Behovet for intubation blev reduceret fra 74 %
til 26 % (p<0,001). Patienterne havde middel-pH på 7,27 og 7,28. Den hidtil største
kontrollerede undersøgelse af NIV ved KOL exacerbation blev publiceret af Plant et al i 2000,
og var baseret på et engelsk multicenterstudie hvor NIV blev anvendt på medicinske
sengeafdelinger (5). Dødeligheden under indlæggelse var 10 % i NIV-gruppen mod 20 % i
kontrolgruppen (p=0,05). Kriterier for intubation blev opfyldt hos 15 % i NIV-gruppen mod 27
% i kontrolgruppen (p=0,02). I dette studie var middel-pH ved inklusionen 7,32 og 7,31.
Disse store undersøgelser har således samstemmende vist betydelig reduktion i mortalitet
og risiko for intubation når NIV appliceres i tillæg til standardbehandling hos KOL patienter
med ARI. Det er værd at bemærke at graden af ARI – bedømt ud fra acidosen – har været
beskeden i alle 3 studier.
I flere af de store undersøgelser synes de randomiserede patienter at være høj-selekterede
fra en større population af indlagte KOL-patienter med ARI. I den engelske multicenterundersøgelse
har det taget 22 måneder at randomisere 236 patienter, hvilket svarer til at
hver deltagende sengeafdeling gennemsnitligt kun har randomiseret én patient per 70 dage.
Dette indikerer en betydelig selektion, som desværre ikke bliver diskuteret i artiklen (5). I den
europæiske undersøgelse blev de 85 randomiserede patienter fundet blandt 275 KOLNIV
VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 16 AF 55
patienter som blev indlagt i intensivt regi på et af de 5 centre i løbet af en 15-måneders
periode, hvilket også viser en væsentlig selektion (11). Det kan derfor diskuteres om man
kan generalisere fra de selekterede studier til et ikke-randomiseret setup, hvor NIV tilbydes
som standard-behandling til alle patienter med KOL exacerbation og ARI.
På baggrund af de randomiserede undersøgelser, er der indenfor de seneste år publiceret 4
metaanalyser, der sammenligner effektiviteten af standardbehandling plus NIV med
standardbehandling alene ved KOL exacerbation med ARI (Tabel 2).
Tabel 2. Metaanalyser af NIV til KOL exacerbation
Forfatter Peter (9) Lightowler (12) Keenan (13) Ram (14)
Årstal 2002 2003 2003 2004
Tidsskrift Crit Care Med BMJ Ann Intern Med Cochrane
Antal NIV pt. 262 273 363 378
Antal STD pt. 260 273 364 380
Total pt. 522 546 727 758
Antal KOL studier 8 8 15 14
Mortalitetsstudier 7 7 11 10
Antal patienter 506 523 629 622
Mortalitet AR 13% 13% 10% 10%
Mortalitet RR 59% 48%
Mortalitet NNT 8 8 10 10
Intubationsstudier 6 8 13 14
Antal patienter 445 546 654 758
Intubation AR 16% 19% 28% 24%
Intubation RR 58% 60%
Intubation NNT 6 5 4 4
Ligggetidsstudier 5 8 9 8
Antal patienter 209 546 340 546
Liggetidsreduk. (dage) 5,9 3,2 4,6 3,2
AR = Absolut risikoreduktion; RR = Relativ risikoreduktion; NNT = Number needed to treat
Peter et al fandt 15 kontrollerede undersøgelser der vurderede effekten af NIV bedømt på
parametrene: mortalitet, behov for intubation og liggetid (9). Otte af studierne havde
udelukkende inkluderet patienter med KOL exacerbation og disse studier blev analyseret
særskilt. Mortalitet var et effektmål i 7 studier med i alt 506 patienter, og analysen viste at
tillæg af NIV til standardbehandlingen reducerede mortaliteten med 13 % (absolut
risikoreduktion). Risiko for intubation kunne vurderes ud fra 6 studier med i alt 445 patienter
og her medførte NIV en absolut risikoreduktion på 16 %. Fem studier opgjorde liggetiden, og
analysen heraf viste at denne blev reduceret med 5,9 dage i forbindelse med NIV. På alle
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 17 AF 55
parametre var effekten dårligere i de studier der havde inkluderet patienter med anden
ætiologi end KOL til det akutte respirationssvigt, og metaanalysens hovedkonklusion var at
NIV ved ARI var forbundet med en betydelig reduktion i mortalitet og behov for
respiratorbehandling, især i gruppen med KOL exacerbation.
Lightowler et al publicerede i BMJ i 2003 en metaanalyse, hvor der udelukkende indgik
kontrollerede undersøgelser af NIV ved KOL exacerbation (12). Fem af de tilgrundliggende
studier indgik også i Peters metaanalyse (9), og 84 % af patienterne var således fælles for
de to metaanalyser, hvilket afspejler sig i næsten identiske resultater (Tabel 2). Mortaliteten
blev reduceret med 13 % (fra 22 % til 9 %) vurderet ud fra 7 studier med 523 patienter. Den
relative risikoreduktion var således på 59 % og number needed to treat, NNT var 8 for at
undgå ét dødsfald under indlæggelse. Risikoen for intubation kunne estimeres ud fra 8
studier med 546 patienter og her fandt man at NIV medførte en absolut risikoreduktion på 19
% (fra 33 % til 14 %), en relativ risikoreduktion på 58 % og NNT på 5 for at undgå én
respiratorbehandling. Endelig fandt man i Lightowlers metaanalyse at liggetiden kunne
reduceres med 3,2 dage, vurderet ud fra studier med i alt 546 patienter. Liggetidsreduktionen
var uafhængig af om NIV var gennemført i intensivt regi eller i et sengeafsnit. Metaanalysen
konkluderer, at der er overbevisende evidens fra gode, randomiserede undersøgelser for at
NIV er et effektivt tillæg til standardbehandlingen ved ARI hos patienter med KOL
exacerbation, og at NIV bør forsøges tidligt i forløbet - før acidosen bliver alvorlig – for at
undgå intubation og for at mindske dødeligheden.
I 2003 blev der publiceret en metaanalyse som omfatter 15 studier af NIV ved KOL
exacerbation (13). I forhold til de tidligere metaanalyser blev 2 publicerede studier med en
identificerbar KOL subgruppe medtaget, samt yderligere 3 studier som kun var rapporteret i
abstractform. Resultaterne fremgår af tabel 2. På de centrale effektmål: mortalitet,
intubationsrate og liggetid var analysens resultater på linie med resultaterne fra de to
tidligere metaanalyser. Keenans metaanalyse omfattede en subgruppeanalyse af svære
versus ikke-svære KOL exacerbationer, hvor de fandt signifikant forskel i effekt. Disse
resultater vil blive nærmere omtalt i kapitel 3. Den generelle konklusion i metaanalysen var at
NIV bør tillægges til standardbehandlingen hos patienter med en svær exacerbation i KOL.
Lightowlers metaanalyse, der også blev publiceret som Cochrane review, er senere blevet
opdateret med yderligere 6 studier (14). Med 758 patienter er det den hidtil største
metaanalyse af effekten af NIV og den omfatter udelukkende patienter med KOL
exacerbation. Som det fremgår af tabel 2, er der god overensstemmelse mellem resultaterne
af denne og de tidligere metaanalyser. I forhold til det tidligere Cochrane review er effekten
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 18 AF 55
på mortalitet reduceret fra NNT på 8 til NNT på 10. Effekten på intubationsrisiko er til
gengæld øget fra NNT på 5 til NNT på 4. Analysen af liggetid er uændret, idet der ikke er
tilkommet nye studier der vurderer dette effektmål. Ram kunne i kraft af det store patientantal
også foretage en analyse af effekten i subgrupper, dels sengeafsnit versus intensivt afsnit,
dels milde respirationssvigt (pH: 7,30-7,35) versus svære (pH<7,30), og analysens
konklusion på dette punkt er, at effekten af NIV på mortalitet og intubationsrisiko er
uafhængig af behandlingens placering og ligeledes uafhængig af sværhedsgraden af
respirationssvigtet. Sidstnævnte konklusion er således ikke i overensstemmelse med
konklusionen i Keenans metaanalyse, der imidlertid bygger på et mindre patientantal, i
særdeleshed i gruppen med milde respirationssvigt. Som et interessant bifund konstaterer
Ram at reduktionen i liggetid er afhængig af sværhedsgraden af respirationssvigtet. Patienter
med pH < 7,30 havde således en liggetidsreduktion på 4,4 dage mod 0,9 dage for gruppen
med pH i intervallet 7,30 – 7,35.
Ved vurdering af en mulig gevinst i form af reduceret liggetid, må der tages højde for at
enkelte studier med meget lange liggetider vægter tungt i metaanalyserne. I tre studier, hvor
liggetiden i kontrolgruppen var hhv. 35, 34 og 23 dage, fandt man en reduktion på hhv. 12, 8
og 5 dage (11,15,16). I det engelske multicenter-studie fandtes til gengæld en median
liggetid på 10 dage i såvel kontrolgruppe som NIV-gruppe (5).
Anbefalinger:
Patienter indlagt med KOL exacerbation og akut, hyperkapnisk respirationsinsufficiens
med pH < 7,35 efter initial standardbehandling bør rutinemæssigt
tilbydes NIV, med mindre der er medicinske kontraindikationer mod behandlingen
(Styrke A).
Alle hospitaler som modtager patienter med akut exacerbation i KOL, bør hele
døgnet kunne tilbyde NIV til de patienter der har behov herfor (Styrke A).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 19 AF 55
Kapitel 3. Indikationer, kontraindikationer og bivirkninger
Et rationelt valg af indikationer og kontraindikationer for NIV kan kun i begrænset omfang
blive evidensbaseret, idet der ikke foreligger systematiske undersøgelser, hvor forskellige
sæt af inklusionskriterier er testet i et kontrolleret design. Valget må således overvejende
baseres på en kritisk vurdering af de kriterier der er anvendt i de studier hvor NIV har været
effektiv, suppleret med metaanalysernes og de større studiers post hoc analyse af effekten i
forskellige subgrupper af patienter.
Når man skal tage stilling til om der er indikation for NIV, vil vurderingen ikke kun være
baseret på fysiologiske aspekter men i høj grad også på etiske aspekter. I dette kapitel vil
der blive fokuseret på fysiologien, mens de etiske aspekter vil blive diskuteret i kapitel 10.
Inden man påbegynder NIV er det vigtigt at man afklarer om der også er indikation for invasiv
respiratorbehandling af patienten, såfremt NIV svigter.
Efter at indikationen for NIV er stillet, skal der tages stilling til teknik (maskevalg, apparatur,
indstillinger) og om behandlingen skal foregå i lungemedicinsk, intermediært eller intensivt
regi.
Indikationer:
Indikationerne vil typisk være baseret på:
• Anamnestiske oplysninger
• Objektiv undersøgelse
• Parakliniske data
Anamnestiske oplysninger i form af kendt sygehistorie med KOL med en akut klinisk
forværring, som eksempelvis
Forværring af dyspnø, hviledyspnø eller ”Respiratory distress” (11,17,18).
Objektiv undersøgelse omfattende
Respirationsfrekvens > 22-36, uregelmæssig vejrtrækning, paradoks respiration,
anvendelse af accessoriske respirationsmuskler (18,19).
Parakliniske data i form af
• pH < 7,35 eller pH: 7,25-7,35 (5,11,15,18).
• Hyperkapni med en spændvidde fra PaCO2 > 5,1 kPa til > 8,0 kPa (15,19).
• Hypoksæmi i form af PaO2 < 6,0 kPa eller 0,40 (11).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 20 AF 55
Acidose med pH 6,0 kPa er med stor
sandsynlighed udtryk for en akut inkompensering af den respiratoriske pumpe, og dermed for
et behov for mekanisk aflastning. KOL-patienter med en sådan grad af akut respiratorisk
acidose er således i princippet kandidater til NIV-behandling.
Da patienter ofte responderer på den initiale standardbehandling, er det en generel
forudsætning for NIV at standardbehandling først er forsøgt, og at de fysiologiske og
parakliniske mål der indgår i indikationssættet til NIV-behandlingen er målt efter f.eks. 1
times standardbehandling (dog kortere tid, såfremt patientens tilstand forværres).
Det er ud fra de foreliggende studier og metaanalyser ikke klart om effekten af NIV er
afhængig af sværhedsgraden af patientens exacerbation, bedømt ud fra acidosen. En
metaanalyse, omfattende 629 patienter, har vist at patienter med svære exacerbationer
(pH<7,30) oplevede en større absolut reduktion i mortalitet, intubationsrate og i varigheden af
indlæggelse end patienter (n=72, 2 studier) som ikke havde svære exacerbationer (13). Den
pågældende metaanalyse har dog metodologiske problemer i sin subgruppeanalyse. Den
største metaanalyse med i alt 758 patienter har - som omtalt i kapitel 2 - ikke kunne påvise
nogen forskel i den relative effekt på mortalitet og intubationsrate mellem milde og svære
respirationssvigt (14).
Det er imidlertid uomtvisteligt at patienter med lav pH har den største absolutte risiko for
behandlingssvigt (død, intubation), hvorfor en hensigtsmæssig behandlingsstrategi vil være,
at patienter med lav risiko (pH > 7,25/7,30) behandles på lungeafsnit/intermediært afsnit,
mens patienter med høj risiko (pH < 7,25/7,30) behandles i intensivt regi, hvor mulighederne
for hurtig justering og optrapning af behandlingen er større. Valget af pH-grænse mellem
intensiv NIV-behandling og lungemedicinsk NIV-behandling vil typisk være baseret på lokale
forhold, herunder erfaringsniveuaet og personalenormeringen i det lungemedicinske regi,
idet man initialt bør vælge en nedre pH-grænse på 7,30, som kan rykkes ned til 7,25, når der
er indhøstet erfaring med behandlingen og såfremt ressourcerne er tilfredsstillende til at
varetage behandlingen af denne mere observationskrævende patientkategori.
Kontraindikationer
Kontraindikationerne er ofte usystematisk kategoriserede, typisk med vægt på objektive fund.
Det gælder også her, at de ikke hviler på kontrollerede data, men er udtryk for kliniske
afvejninger og en vurdering af alternativerne. Eksempelvis kan NIV være relativt
kontraindiceret hos en patient med svært respirationssvigt, hvis intubation er et mere
hensigtsmæssigt behandlingsvalg og patienten er kandidat til uindskrænket behandling.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 21 AF 55
Kontraindikationen bortfalder imidlertid, såfremt NIV udgør behandlingsloftet hos patienten,
idet alternativet til NIV (ingen respirationsstøtte) i så fald er ringere.
Objektive fund omfatter:
• Luftveje: Ansigtsdeformiteter, forbrændinger, øvre luftvejsobstruktion, store
sekretmængder, opkastninger.
• Respiration: Vejrtrækningsstop, respirationsfrekvens < 12/min, behov for
intubation, pneumothorax.
• Kredsløb: Kardiogent shock, svær kredsløbsmæssig påvirkning, svære arrytmier.
• Bevidsthed: Nedsat bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale (GCS) <= 8).
• Øvrige: Manglende kooperation, fravalg af livsforlængende behandling.
Der er kun rapporteret beskedne hæmodynamiske påvirkninger ved anvendelse af NIV
(11,17).
Manglende compliance er en af de hyppigste årsager til at NIV ikke kan gennemføres, og
hos enkelte patienter med hyppige indlæggelser og et forudset behov for NIV, kan det være
hensigtsmæssigt at drøfte behandlingen og evt. indøve teknikken under elektive
omstændigheder.
I takt med den øgede erfaring med brugen af NIV ved akutte exacerbationer hos KOLpatienter,
er der også sket en udvidelse af indikationsområdet. Der er således kun ganske få
absolutte kontraindikationer, og en del af de tilstande som man tidligere betragtede som
kontraindikationer, betragtes nu i højere grad som tilstande hvor NIV endnu ikke er
systematisk afprøvet.
Til trods for at de ikke udgør egentlige kontraindikationer, er visse faktorer forbundet med en
forøget risiko for behandlingssvigt. Disse omfatter høj APACHE-score (co-morbiditet),
røntgenverificeret pneumoni, massive sekretmængder, dårlig ernæringsstatus og
bevidsthedssvækkelse (20).
Bivirkninger
Bivirkningerne ved NIV-behandling omfatter typisk maskeintolerans, som er angivet som
årsag til behandlingssvigt hos 14 % af patienterne (9) samt hudlæsioner svarende til
masken, som rapporteres hos 20–50 % (18,21). Mindre gener i form af conjunctivitis er
rapporteret hos ca. 15 % (16). Ubehag som følge af indblæsning af luft i ventriklen ses
relativt sjældent, og kan evt. afhjælpes ved anlæggelse af en sonde.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 22 AF 55
Anbefalinger:
Indikationer:
NIV er i princippet indiceret ved KOL exacerbation med pH 6
kPa efter initial, maksimal medicinsk behandling (styrke A). Inden NIV iværksættes
skal man så vidt muligt afklare om der er indikation for invasiv ventilation hvis NIV
svigter (Styrke D).
Kontraindikationer:
Er oftest relative og afhænger af alternativet til NIV hos den enkelte patient. De
væsentligste kontraindikationer er truende eller manifest respirationsstop,
manglende mulighed for masketilpasning, opkastninger/massive sekretproblemer,
svær kredsløbsmæssig ustabilitet, bevidstløshed og manglende patientkooperation
(Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 23 AF 55
Kapitel 4. Behandlingsalgoritme og monitorering af effekt
Det kan være hensigtsmæssigt at anvende en protokol for opstart af NIV, omfattende de
initiale indstillinger af respiratoren, samt forslag til justeringer, afhængig af problemstilling. Et
forslag til behandlingsalgoritme for opstart af NIV på en sengeafdeling er vist i figur 2 (frit
efter O. Fondenes et al (22)).
Vurderingen af om der er indikation for NIV skal normalt først foretages efter ca. 1 times
standardbehandling, jf. kapitel 3. Vurderingen foretages dog hurtigere, hvis patientens
tilstand forværres under standardbehandlingen - det centrale er graden af ARI, bedømt ud
fra en blodgasanalyse. Ved pH6 kPa har patienten med stor sandsynlighed
ARI og opfylder kriterierne for NIV, såfremt der er supplerende tegn på respiratorisk
påvirkning (kriterier 3-5). Når patienten er informeret og har accepteret NIV, opstartes
behandling med de indstillinger der er angivet i algoritmens boks 1. For EPAP og IPAP er
også angivet hvilket interval man kan bevæge sig i. De fleste NIV-respiratorer kan indstilles
højere i både EPAP og IPAP, men hvis patienten kræver så ekstreme indstillinger, bør
behandlingen foregå i intensivt regi.
Under boks 1 er angivet hvilke parametre man bør observere under igangværende
behandling. Kliniske observationer og blodgas-målinger er centrale og kan ikke erstatte
hinanden. Blodgas-måling bør gentages senest efter 1 times behandling og sammenlignes
med udgangsværdien.
I den nederste del af algoritmen er opstillet 3 kolonner med typiske problemer og tilsvarende
løsningsmuligheder:
• Venstre kolonne: Uregelmæssig vejrtrækning (dårlig synkroni).
• Midterkolonnen: Vedvarende hypoksi.
• Højre kolonne: For lave tidalvolumina og stigende PaCO2.
Som tommelfingerregel bør man tilstræbe at opnå et tidalvolumen på omkring 5-6 ml/kg
legemsvægt eller et minutvolumen på 1 liter/10 kg legemsvægt. Oplysninger om
tidalvolumen/minutvolumen er ikke tilgængelig på alle NIV-respiratorer.
Vi anbefaler at man som minimum foretager blodgas-måling efter 1 og 4 timer samt ved
afslutning af NIV. (Slutmålingen skal tjene som dokumentation af effekten, men også for at
have en værdi som udgangspunkt hvis patienten efter afsluttet NIV ser ud til igen at få
tiltagende respirationssvigt). Kontinuerlig ilt-saturationsmåling bør anvendes under
behandling med NIV.
Har patienten hverken rettet sig subjektivt eller objektivt i løbet af de første 1 – 2 timer med
NIV, bør behandlingen fortsætte på intensiv afdeling under intubations-beredskab.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 24 AF 55
Figur 2. Behandlingsalgoritme for opstart af NIV på sengeafdeling
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 25 AF 55
Kapitel 5. Ventilationsformer og respiratorer til NIV
En basal forståelse af det tekniske udstyrs funktion og hvordan den mekaniske ventilation
tilpasses patientens behov, er en forudsætning for vellykket behandling. Det gælder i
særdeleshed ved NIV, hvor patienten er ved fuld bevidsthed. Opleves ventilationen ineffektiv
og ubehagelig, vil patienten modarbejde respiratoren og modsætte sig behandlingen.
Ventilationsformer
Mekanisk ventilation kan kategoriseres alt efter hvordan luftflowet leveres, og hvordan der
veksles mellem inspiration og eksspiration. Der defineres en række forskellige
ventilationsformer, men terminologien er ofte forvirrende og samme ventilationsform kan
have forskellig betegnelse på forskellige respiratorer.
Grundlæggende skelnes der mellem trykstyret og volumenstyret ventilation. Trykstyret
ventilation er karakteriseret ved at respiratoren sættes til et forud defineret inspirationstryk,
og tidalvolumen afhænger derfor af modstanden i luftvejene. Er modstanden lav leverer
respiratoren et stort tidalvolumen - er modstanden høj bliver tidalvolumen lille. Ved
volumenstyret ventilation leverer respiratoren et fastsat tidalvolumen, og luftvejsmodstanden
bestemmer inspirationstrykket. Trykstyrede ventilationsformer kompenserer bedre for
luftlækage end de volumenstyrede ventilationsformer (23). Langt de fleste kontrollerede
studier af NIV har anvendt trykstyret ventilation, som er den mest udbredte ventilationsform
til denne behandling.
I generelle termer kan mekanisk ventilation være kontrolleret (dvs. maskinen bestemmer
respirationsfrekvensen, tryk/volumen m.m.), assisteret (maskinen understøtter patientens
egen-respiration) eller en kombination heraf: assisteret/kontrolleret. Kontrolleret ventilation
anvendes primært til intuberede patienter. Assisteret ventilation forudsætter at patienten har
egen-respiration. Assisteret/kontrolleret understøtter patientens egen-respiration, men falder
egen-respirationen under en fastsat frekvens træder respiratoren til som backup. Der er ikke
påvist signifikant forskel mellem assisteret og assisteret/kontrolleret ventilation mht. klinisk
effekt og arterielle blodgasser. Til NIV anvendes hyppigst assisteret/kontrolleret ventilation.
Respirationscyklus
I de kontrollerede ventilationsformer er respirationscyklus tidsstyret og
respiratorindstillingerne bestemmer suverænt respirationsfrekvens og I:E ratio. I modsætning
hertil er de assisterede ventilationsformer karakteriseret ved at ventilationen synkroniseres til
patientens egen-respiration. Det er en kompleks funktion der involverer registrering af såvel
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 26 AF 55
patientens inspiration som eksspiration. Inspirationen trigges oftest af simple ændringer i
tryk- eller flowforhold i respirationssystemet. Eksspirationen er hyppigst tidsstyret eller trigget
af simple ændringer i flowforhold. Nyere respiratorer har dog indbyggede algoritmer hvor
respirationscyklus styres efter flowkurven. På nogle maskiner kan trigger-følsomheden
reguleres, på andre er den fikseret.
Styringen af respirationscyklus er en central parameter i respiratorbehandling. En ufølsom
inspiratorisk trigger vil øge patientens respirationsarbejde, mens en meget følsom trigger vil
medføre auto-trigning hvor respiratoren kører op i frekvens, med risiko for asynkroni mellem
patient og respirator. En ufølsom eksspiratorisk trigger vil endvidere medføre en ufysiologisk
lang inspirationstid. Typisk forekommer dette ved f.eks. maskelækage. Det er vist at flowtriggede
respiratorer er mere følsomme end tryk-triggede (24-26).
Luftlækage og inspiratorisk flow
Luftlækage på grund af utætheder følger naturligt med NIV. Lækager opstår ved dårlig
tilpasning af masken til ansigtet, eller når patienten trækker vejret gennem munden under
brugen af en nasal maske.
En undersøgelse har påvist stor forskel i respiratorers evne til at kompensere for lækage
(23). Nogle maskiner kan ikke opretholde et tilstrækkeligt højt kompensatorisk luftflow. På
andre maskiner interfererer det kompensatorisk høje inspirationsflow med ekspirationstriggeren,
hvilket medfører kraftigt forlænget inspirationstid og omvendt I:E ratio. Flowtriggede
respiratorer kan have tendens til auto-trigning fordi luftlækagen tolkes af
respiratoren som et inspirationsforsøg.
Ideelt skal en respirator:
• Kunne opretholde et inspiratorisk flow på minimum 100 l/min.
• Have justerbar I:E ratio eller anden mekanisme der kan begrænse inspirationstiden og
modvirke omvendt I:E ratio.
• Have justerbar in- og ekspiratorisk trigger, eller algoritme der forebygger auto-trigning.
Pressure Rise Time
På mange maskiner kan pressure rise time justeres. Formålet med denne funktion er at
mindske patientens ubehag ved bratte flow/trykstigninger i starten af inspirationen. En lang
pressure rise time kan dog ved høje respirationsfrekvenser og dermed kort inspirationstid
forhindre respiratoren i at opnå det indstillede inspirationstryk og reducere det leverede
tidalvolumen. Rise time bør kunne justeres, eller hvis maskinen har en fikseret værdi bør den
være i størrelsesordenen 100-200 millisekunder. Der foreligger dog meget få data om
pressure rise times betydning for respirationsarbejdet og patientens komfort.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 27 AF 55
Respiratortyper
Forskellige respiratortyper kan anvendes til non-invasiv ventilation, fra simple maskiner af bilevel
trykstøtte typen over såkaldte transport respiratorer til egentlige intensive respiratorer.
Intensive respiratorer er kostbare og primært designet til ventilation af den intuberede
patient. Disse maskiner anvender separate slangesystemer til in- og eksspiration og har
omfattende monitorerings- og alarmsystemer. De fleste leverandører af intensive respiratorer
kan nu levere software så disse maskiner kan anvendes til NIV, men det tunge slangesystem
kan være problematisk. En fordel ved disse respiratorer er dog, at man kan tilføre ilt med
FiO2 på op til 100 % til hypoksæmiske patienter.
De transportable bi-level apparater er simple og kræver ikke forsyning med trykluft. De
anvender et enkelt slangesystem hvor eksspirationen sker gennem en respiratorstyret ventil
eller passivt gennem huller i ventilationssystemet. De har kun rudimentære alarmfunktioner.
Respiratortypen blev oprindeligt udviklet til hjemmerespirator behandling, men anvendes nu i
vid udstrækning til NIV i hospitalsregi.
Minimumskrav til NIV respiratorer
Non-invasiv ventilation har hidtil primært været placeret i intensive afdelinger, men udvidede
indikationer og stigende patientantal vil betinge at NIV fremover også foretages udenfor
intensivt regi. Lokale forhold og ekspertise vil påvirke valget af respirator: Der stilles ikke
samme krav til respiratorer på lungemedicinske eller intermediære afsnit som på højt
specialiserede intensive afdelinger.
Forskellige ventilationsformer og mulighed for at regulere inspiratorisk og eksspiratorisk
triggerfølsomhed samt pressure rise time er funktioner der kan medføre en mere individuelt
tilpasset og finjusteret behandling, men som samtidig stiller krav til behandlerne - krav der
måske ikke kan opfyldes i alle situationer.
Ved opbygningen af faciliteter til non-invasiv ventilation må det anbefales at holde sig til én
type respirator. Bi-level trykstyrede respiratorer er simple i brug, billigere og mere fleksible
end andre type respiratorer. Hovedparten af de randomiserede undersøgelser har anvendt
denne type maskiner.
Der er desværre meget få publicerede data vedrørende de enkelte maskiners tekniske
formåen, og ingen sammenlignende undersøgelser, formentlig fordi der ikke stilles nogen
krav om publiceret dokumentation i forbindelse med introduktion af nye apparater på
markedet - helt ulig forholdet ved introduktion af nye lægemidler.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 28 AF 55
Kravspecifikation til en non-invasiv respirator
Absolutte krav
• Trykstyret ventilationsform
• Mulighed for såvel assisteret som assist/control ventilation.
• EPAP justerbar i intervallet 5–15 cm H2O
• IPAP justerbar i intervallet 5–25 cm H2O
• Respirationsfrekvens justerbar i området 5–30/min
• Inspiratorisk flow på minimum 100 liter/min
• Justerbar in- og ekspiratorisk trigger, eller algoritme der modvirker auto-trigning.
• Alarm for lavt inspirationstryk / excessiv luftlækage.
Relative krav
• Justerbar I:E ratio eller anden mekanisme der kan begrænse inspirationstiden og
modvirke omvendt I:E ratio.
• Ideelt: FiO2 justerbar i området 21–100 %.
• Mulighed for befugtning.
• Simpelt kontrolpanel med mulighed for aflåsning af indstillinger.
• Temporær afstilling af alarmer.
• Dokumentation for funktion.
Anbefalinger:
Bi-level trykstøtte respiratorer er simple at anvende og relativt billige. De har været
anvendt i hovedparten af de kontrollerede undersøgelser af NIV og kan anbefales
ved opsætning af en NIV service (Styrke C).
Man bør anvende én type respirator i en afdeling der tilbyder NIV, af hensyn til
uddannelse af personalet, og for at sikre personalets kendskab til og fortrolighed
med udstyret (Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 29 AF 55
Kapitel 6. Masker, ilttilførsel, fugtere og forstøvere
Masker
Masken er et kritisk element i non-invasiv ventilation, men kun få studier belyser dette
forhold, og der er ikke konsensus blandt studierne om det optimale maskevalg. Generelt
findes der fem typer af masker/interfaces: Full-face masker, nasale masker, nasale plugs,
mundstykker og individuelt tilpassede masker (Figur 3). Fælles for maskerne gælder, at de
fikseres til hovedet enten med en kyse eller et medfølgende remsystem (head-gear).
Fikseringen skal være stram – men ikke for stram, da der ellers kan opstå tryksår, specielt
over næseryggen (Figur 4). Masketilpasning er således en væsentlig faktor, for at sikre
patient-komfort og effektiv ventilatorisk støtte. Man bør have et sortiment af maskestørrelser
for at kunne opnå optimal masketilpasning hos alle patienter.
Figur 3. NIV med full-face maske (venstre) og med hjelm (højre)
Fotos (figur 3-5) er venligst stillet til rådighed af Holbæk Sygehus, Intensiv Afdeling.
Til behandling af akut respirationssvigt er der overvejende konsensus om at anvende fullface
maske. Denne tillader højere ventilationstryk med mindre lækage, kræver mindre
kooperation fra patienten og tillader mundånding. Masken er dog samtidig mindre
komfortabel, besværliggør verbal kommunikation, og må midlertidigt fjernes når patienten
skal spise, drikke og indtage medicin. Hvis patienten er vågen og kooperabel kan
sondeernæring med full-face maske gennemføres, idet en sonde uden problemer kan føres
ind under masken. Enkelte patienter sluger luft og får udspilet ventrikel som følge af NIV,
hvilket også kan afhjælpes med en åbentstående sonde.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 30 AF 55
Problemerne med lækage og tryksår, der plager de almindelige masketyper, er forsøgt løst
med ”hjelmen”, som er en klar plastic-hætte som trækkes ned over hovedet på patienten, og
som slutter tæt omkring halsen (Figur 3). Hele hjelmen fyldes med luft fra respiratoren,
således at den holdes langt væk fra ansigtet og medfører mindre klaustrofobi. I sin
nuværende udformning kræver hjelmen et dobbelt slangesystem og kan kun anvendes med
intensive respiratorer.
Et ikke randomiseret studie men med matchede kontroller, påviste bedre compliance, idet
ingen hjelm-patienter afbrød behandlingen pga. intolerance, mens dette skete i 38 % af
tilfældene med full-face masker (p< 0,05) (27).
Figur 4. Tryksår efter NIV (venstre), samt eksempel på forebyggelse heraf (højre)
Luftlækager
Lækager kan opstå ved dårlig tilpasning af masken til ansigtet og/eller ved mundrespiration
under brug af nasalmaske Læk reducerer den alveolære ventilation og hæmmer
synkroniseringen mellem patient og respirator.
Alle masker (både nasalmasker og full-face) har en grad af lækage. Respiratorer til NIV
kompenserer for dette, og lækager på under 20 liter/min vil normalt ikke påvirke
behandlingen, mens lækager på mere end 20 liter/min nedsætter effekten og er en vigtig
årsag til behandlingssvigt (28). I Tabel 3 er vist hvordan man kan håndtere forskellige grader
af luftlækage:
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL - SIDE 31 AF 55
Tabel 3. Grad af luftlækage og konsekvens for masketilpasning
Luftlækage Handling
0 – 5 liter/min Masken er for stram og bør løsnes
6 – 20 liter/min Ingen handling påkrævet
> 20 liter/min Masken er for løs og bør tilpasses
Hvis man anvender en intensiv respirator, som ikke er beregnet til NIV, vil der ofte være
problemer med hyppige alarmer for lækage.
Oxygen
Ved respiratorbehandling må man som regel øge iltkoncentrationen i inspirationsluften for at
opnå en acceptabel arteriel oxygenering. Intensive respiratorer med gasblander kan med
stor nøjagtighed kontrollere FiO2 i hele intervallet 21 – 100 %.
Kun få NIV-apparater er designede til at levere præcise ilt-koncentrationer. Der kan dog
tilføres ilt til ventilationssystemet eller masken, men den leverede FiO2 er uforudsigelig og
stærkt afhængig af iltflow, inspiratorisk tryk (IPAP) samt hvor i respirationssystemet ilten
tilføres. Den højeste FiO2 opnås hvis ilten tilføres til masken, men dette kan give problemer
med masketilpasning, når endnu en slange sluttes til her. Det kræver meget højt iltflow
(oftest 15 l/min) at få FiO2 over 30 – 35 % (29), hvilket i mange tilfælde gør NIV uegnet ved
tilstande med svær hypoksæmi.
Befugtning
NIV medfører ofte udtørring af hud og slimhinder. Udtørret sejt sekret kan medføre
livstruende luftvejsobstruktion (30). Befugtning af inspirationsluften forbedrer patient
compliance ved CPAP men er ikke undersøgt ved NIV. Der findes forskellige teknikker til
befugtning. De såkaldte HME (Heat and Moisture Exchanger) filtre øger deadspace i
respirationssystemet og forringer dermed ventilationen sammenlignet med fugtere af
fordampningstypen (31). Der er ikke publiceret undersøgelser der viser om det har betydning
at fugte luften, men set fra et fysiologisk synspunkt kan befugtning anbefales.
CAVE: Anvender man fugtere af fordampningstypen, bør disse være direkte beregnet til det
NIV apparat man har, da der ellers kan forekomme uhensigtsmæssige trykfald i systemet.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 32 AF 55
Forstøvere
Inhalerede bronkodilatatorer reducerer luftvejsmodstanden og auto-PEEP. Forstøvere kan
anvendes i NIV maskinerne uden ændringer i trykindstillingerne. Maskinen kompenserer selv
for det ekstra tilførte luftflow. Almindeligvis er dette begrænset til 15 l/min. I figur 5 ses et
forslag til hvordan et forstøversystem kan indskydes foran en full-face maske). Systemer
med eksspirationsventiler tåler dårligt forstøvere idet ventilen vil tilstoppes af medicinen.
Figur 5. Indskudt forstøver
Anbefalinger:
Et udvalg af maskestørrelser bør være tilgængelige, men ofte vil det være
hensigtsmæssigt kun at anvende én masketype, dvs. full-face masken (Styrke D).
Patienter med behov for stort ilttilskud – f.eks. mere end 15 liter O2 tilført flowet fra
NIV respiratoren – bør som regel behandles i intensivt regi (Styrke D).
Befugtning med originale fugtere bør anvendes ved NIV, såfremt udstyret giver
mulighed herfor (Styrke C).
Forstøvning af bronkodilatatorer kan anvendes under NIV efter sædvanlige
principper, enten under pause i behandlingen, eller ved at indskyde et
forstøversystem foran masken (Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 33 AF 55
Kapitel 7. Varighed af behandlingen
Samlet varighed af NIV
Studier tyder på, at patienter med akut exacerbation der responderer på NIV-behandling kan
detekteres allerede efter 1 og sikkert efter 4-6 timer, vurderet ved forbedring af PaO2, PaCO2
og pH (20).
Varigheden af behandlingen varierer i flere studier både indenfor første behandlingsdøgn (4-
20 timer) og i den totale varighed af NIV. Pauser til medicin, måltider etc. kan indlægges selv
i den akutte fase (20,21). Et enkelt randomiseret studie har anbefalet at man i første
behandlingsdøgn ventilerer patienten så mange timer som muligt (21). I en anden
randomiseret undersøgelse med 85 patienter, fandtes faldende behov for intubation, kortere
indlæggelsestid og reduceret mortalitet ved en minimumsgrænse for ventilation på blot 6
timer pr. dag. Ventilationsperioden kunne - afhængig af patientens tilstand - forlænges, men
alle patienter havde 2 timers pause indlagt (11).
I et studie der omfattede 30 patienter med mild til moderat akut respirationsinsufficiens, som
aldrig tidligere havde modtaget NIV, blev patienterne randomiseret til 2 grupper, én gruppe til
medicinsk terapi og én til tidlig NIV. Ventilatorisk support blev givet i mindst 20 timer i første
døgn, med pauser i forbindelse med måltider og personlig pleje. Efter første døgn kunne
man langsomt udtrappe NIV, således at behandlingen blev givet 3 timer om morgenen, 3
timer om eftermiddagen og 7 timer om natten. NIV ophørte når patienten var klinisk stabil
dvs. ved mindsket eller ophørt dyspnø og når SAT > 90 % ved ilttilførsel < 1 liter/min i mindst
2 konsekutive A-blodgasser. Den gennemsnitlige varighed af total ventilatorisk assistance
var 9 dage i dette studie (16).
I et studie omfattende 236 patienter med exacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom og
mild acidose var mortalitet og risiko for intubation lavere blandt de 118 patienter som fik NIV
sammenlignet med 118 patienter som fik standard-behandling. NIV blev brugt så meget som
muligt på dag 1, 16 timer på dag 2, og 12 timer på dag 3. Dag 4 ophørte behandlingen
rutinemæssigt med mindre patienten fortsat havde behov herfor (5).
I et studie med 24 patienter randomiseret til standardbehandling eller NIV medførte NIV ikke
bedring i den akutte respirationsinsufficiens hos patienter med KOL. Patienterne modtog NIV
3 timers om morgenen og 3 timer om eftermiddagen. Undersøgerne har selv peget på
manglende heldags- og natlig NIV som mulig årsag til at der ikke kunne påvises nogen effekt
af behandlingen (32).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 34 AF 55
Udtrapning
Klinisk bedring og stabilisering er de vigtigste faktorer i vurderingen af hvor hurtigt NIV kan
udtrappes og ophøre, hvilket som regel kan ske inden for få dage. Tidspunktet for ophør med
NIV vil ofte være sammenfaldende med det tidspunkt hvor patienten selv ønsker at ophøre
med behandlingen. Ikke alle patienter tolererer NIV. Nogle kan ikke kooperere overhovedet
og må i stedet intuberes og ventileres, andre vælger selv at blive udtrappet, hvis de ikke føler
de har effekt af behandlingen (5).
I et studie der omhandlede 32 patienter i NIV-gruppen mod 29 patienter der fik konventionel
medicinsk terapi, var den mediane varighed af NIV-behandling 2 dage. Udtrapning blev
påbegyndt når patientens kliniske tilstand var forbedret, og foregik enten ved gradvis
reduktion i den ventilatoriske support eller ved at indsætte tiltagende pauser i behandlingen
(19). Ét studie indikerer at udtrapning bør foregå ved at reducere ventilationsperioderne
afhængig af den kliniske tilstand, og at man til sidst udtrapper den natlige ventilation (33). Et
andet studie foreslår udtrapning af NIV når respirationsfrekvensen < 24/min, puls <110, pH
er kompenseret >7,35 og SAT > 90 % på O2-tilskud < 4 liter/min (21).
Observationsperioden efter ophør med NIV, bør ideelt set omfatte en nat hvor patienten er
respiratorisk stabil, uden behov for NIV. Alternativt kan 8-12 timers observation i dagtiden
eventuelt være acceptabel. I observationsperioden bør patienten forblive i den afdeling hvor
NIV tilbydes, for at undgå uhensigtsmæssige forflytninger.
Er der fortsat behov for NIV efter 1 uge kan der være indikation for at langtidsbehandle med
NIV. Trods sparsom evidens for hjemme-NIV, der som sådan ikke kan anbefales, ønsker
arbejdsgruppen dog ikke at se bort fra den mulighed, at den vil kunne bruges i helt særlige
tilfælde, herunder som bridge to transplantation (34). Henvisning til center der varetager
hjemme-NIV må da overvejes.
Recidivbehandling
Der foreligger ikke studier, der har beskæftiget sig med recidivbehandling. Det er dog
erfaringen, at patienter med god effekt af NIV, normalt vil have gavn af behandlingen igen.
Det kan være formålstjenstligt, at lade patienterne prøve udstyret i en rolig fase, således at
de kender formålet med NIV og bliver fortrolige med udstyret. Derved vil man kunne forvente,
at patienterne hurtigere vænner sig til NIV i en senere akut fase.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 35 AF 55
Også patienter, der ikke tidligere har kunnet tolerere NIV, kan forsøges trænet i en rolig fase,
med henblik på evt. nyt behandlingsforsøg. Vurdering af compliance og effekten af
træningsforsøg skal altid dokumenteres i journalen, så det kan indgå i overvejelserne hvis
der igen bliver behov for NIV.
Anbefalinger:
Behandling med NIV bør have en samlet varighed på 1 - 4 døgn, men med mulighed
for individuel variation. I det første døgn bør der ventileres så mange timer som
muligt, kun begrænset af patientens behov for pauser (Styrke B).
Udtrapning kan, afhængig af tilstanden, påbegyndes efter det første døgn, med
natlig NIV som den sidste del der ophører (Styrke B).
Patienter der tidligere har haft gavn af NIV bør tilbydes denne behandling igen,
såfremt de opfylder kriterierne og der ikke er kontraindikationer (Styrke D).
Patienter som ikke har kunnet tolerere NIV, kan forsøges tilvænnet til udstyret i en
rolig fase. Manglende compliance med NIV er ikke en kontraindikation for nyt
behandlingsforsøg, såfremt kriterierne for NIV er opfyldt (Styrke D).
Hjemmebehandling med NIV anbefales generelt ikke, men hos enkelte udvalgte
patienter, som ikke kan udtrappes af NIV, kan hjemmebehandling overvejes, f.eks.
som en bridge to transplantation (Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 36 AF 55
Kapitel 8. Personale og uddannelse
Udenlandske undersøgelser af behovet for supplerende pleje- og behandleressourcer, samt
behov for supplerende uddannelse og træning ved indførelse af NIV, kan ikke nødvendigvis
appliceres i Danmark, pga. de organisatoriske, uddannelsesmæssige og ”kulturelle” forskelle
indenfor sygehusvæsenet. Dette skal haves in mente ved gennemgangen af den i øvrigt
sparsomme litteratur på området.
Plejeressourcer og lægebemanding
I en engelsk undersøgelse, hvor NIV indførtes på en række sengeafdelinger, blev der
anvendt ca. ½ time mere sygeplejetid per NIV-patient i forhold til en patient som fik
standardbehandling, indenfor de første 8 timer (p<0,005) (5). Fra 8–48 timer i
behandlingsforløbet var der ikke signifikant højere tidsforbrug til pleje og observation af
patienterne som var i behandling med NIV, om end der gennemsnitligt blev brugt 40 minutter
mere til en NIV-patient, hvilket imidlertid ikke var signifikant. Det gennemsnitlige tidsforbrug til
pleje og observation af en patient som blev behandlet med NIV var 35 min. i den første time,
70 min. i de næste 7 timer, 103 min. i perioden 8–24 timer og 127 min. i det næste døgn.
Den mediane sygeplejerske:patient ratio i dette studie var 1:11, men med stor variation
(1:2,6 til 1:13).
I en italiensk undersøgelse i intermediært-intensivt regi blev der anvendt lidt mindre
sygeplejetid til patienter randomiseret til NIV, sammenlignet med patienter som fik
standardbehandling (17). I det første døgn 7,3 versus 8,7 timer/døgn (p = 0,06) og indenfor
de første 3 døgn 6,1 versus 8,1 timer/døgn (p = 0,04). Det skal bemærkes at gruppen som fik
standardbehandling indeholdt en betydelig andel som blev intuberet, hvilket skal tages i
betragtning ved vurdering af tidsforbruget. I en anden italiensk undersøgelse, hvor NIV blev
appliceret i en sengeafdeling, var der en læge med lungemedicinsk erfaring til stede bedside
de første 30-60 min. efter start på NIV, og en sygeplejerske de næste 1-2 timer (16).
Undersøgelsen konkluderede - f.s.v.a. plejeressourcer - at NIV medførte et øget tidsforbrug
indenfor de første 1-2 døgn efter opstart af behandlingen.
ATS retningslinier for NIV ved ARI, anbefaler en ratio på 1:1 mellem patient og experienced
staff, indenfor de første timer efter opstart af NIV, uanset om NIV appliceres i intensivt regi
eller på et sengeafsnit (35). ATS anbefaler at behandlingen kan opstartes af en erfaren og
trænet sygeplejerske, en fysioterapeut eller en læge.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 37 AF 55
På et lungemedicinsk sengeafsnit med f.eks. 2 sygeplejersker til omkring 20 patienter i aftenog
nattevagten, vil NIV ikke kunne opstartes - fraset i dagtiden – uden en styrket
plejenormering. Såfremt man skal opfylde ATS krav om 1:1 ratio, vil der som minimum skulle
tilføres ressourcer i form af en netto opnormering med 2 sygeplejersker, fordelt med én til
aftenvagten og én til nattevagten. I betragtning af det volumen af NIV-behandlinger der kan
forventes på en typisk sengeafdeling (50 – 100/år) vil den tilførte ressource ikke kunne
udnyttes optimalt til NIV alene. Lokale forhold vil afgøre hvordan den overskydende
ressource mest hensigtsmæssigt udnyttes.
Vagthavende læge skal kunne stille indikationen for NIV, og behandlingen kan herefter
opstartes af sygeplejerske jf. en standardprotokol. Bagvagt på medicinsk/lungemedicinsk
afdeling eller intensiv afdeling med ekspertise i NIV skal kunne konsulteres ved behov.
En speciallæge med særlig interesse for NIV skal have det faglige ansvar for behandlingen
og bl.a. sørge for at der er opdaterede behandlingsprotokoller, at personalet får den
nødvendige uddannelse og at der regelmæssigt foretages audit (20).
NIV bør kun finde sted i dertil indrettede afsnit, og tiden fra indlæggelse til start af
behandlingen bør maksimalt være 1-2 timer. NIV skal kunne tilbydes døgnet rundt. NIV kan
iværksættes på et sengeafsnit, et intermediært afsnit eller et intensivt afsnit, idet de dårligste
patienter bør behandles i intensivt regi (jf. kapitel 3).
Undervisning og uddannelse
Når NIV indføres på en afdeling vil der være et behov for uddannelse af personalet. I den
engelske multicenter-undersøgelse blev der i gennemsnit anvendt 8 timer til formaliseret
undervisning i de første 3 måneder efterfulgt af 1 time per måned per afdeling for at
vedligeholde den nødvendige viden (5).
BTS og ATS retningslinier for NIV anbefaler at et relevant uddannelsesprogram indeholder
følgende elementer: Normal lungeanatomi og fysiologi, patofysiologi vedr. respirationssvigt,
standardbehandling af akut KOL, symptomer på truende respirationssvigt/stop, betjening af
NIV apparatur, valg af masker, indikationer og kontraindikationer for NIV, tolkning af
blodgasanalyser og iltsaturation, vurdering af effekt og behandlingssvigt ved NIV,
litteraturoversigt og praktisk træning med patienter. Der bør afsluttes med en test af opnået
kompetence (20,35).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 38 AF 55
Det tidsmæssige forbrug til undervisning i NIV vil være størst på sengeafdelingerne og noget
mindre på de få intensivafdelinger der endnu ikke har indført NIV som rutinebehandling.
Der bør udarbejdes instrukser og standardprotokoller for NIV, tilpasset de enkelte afdelingers
særlige forhold og ligeledes bør der foreligge en skriftlig patientinformation om NIV. Et
forslag til patientinformation er vedlagt denne rapport som appendix A.
Anbefalinger:
Opstart af NIV kræver i de første timer 1:1 ratio mellem patient og experienced staff.
På et lungemedicinsk sengeafsnit vil dette medføre et behov for ekstra
plejeressourcer til aften- og natteskiftet (Styrke D).
På afdelinger som tilbyder NIV skal alle læger med stuegangs- eller vagtfunktion
kunne stille indikationen for behandlingen. Den praktiske opsætning af NIV kan
varetages af særligt trænede og uddannede sygeplejersker efter en
standardprotokol (Styrke B).
Afdelinger som tilbyder NIV skal hele døgnet have mulighed for tilkald af
lungemedicinsk eller intensiv ekspertise på bagvagtsniveau (Styrke D).
En speciallæge skal have det overordnede ansvar for NIV på afdelingen, herunder
undervisning af personalet, udarbejdelse af instrukser, standardprotokoller og
patientinformation, samt audit af behandlingen (Styrke D).
NIV kan opstartes i et sengeafsnit, et intermediært afsnit eller i et intensivt afsnit.
Der bør dog udpeges særlige afsnit med trænet personale, som varetager
behandlingen (Styrke C).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 39 AF 55
Kapitel 9. Dimensionering af NIV-service og økonomi
Dimensionering af en NIV-service
Både udenlandske og danske opgørelser viser at ca. 20 % af alle KOL-patienter, som
indlægges med akut exacerbation, har en respiratorisk acidose ved ankomsten til hospitalet
(36,4 (upublicerede data)). For et hospital med et befolkningsgrundlag på 250.000
indbyggere og 1.000 KOL-indlæggelser årligt, betyder det at 200 patienter hvert år vil blive
indlagt med en respiratorisk acidose. Sværhedsgraden af acidosen vil fordele sig ca. i
forholdet 1:1:2 for pH grupperne <7,25, 7,25-7,30 og 7,30-7,35 (36). Ca. 20 % af de
acidotiske patienter vil normalisere pH på standardbehandling og vil således ikke have behov
for ventilatorisk støtte. Af de der fortsat er acidotiske, vil hovedparten initialt blive forsøgt
behandlet med NIV, mens enkelte vil blive intuberet primært, og enkelte vil have
kontraindikationer mod såvel NIV som intubation. Et realistisk skøn vil være at 100-150 per
1.000 KOL-indlæggelser vil skulle tilbydes NIV-behandling. Fordelingen mellem de der kan
behandles i et sengeafsnit og de der behøver NIV i intensivt regi, vil være afhængig af, om
skæringspunktet sættes ved pH på 7,25 eller 7,30. Det er vanskeligt at estimere behovet for
NIV-pladser, bl.a. på baggrund af årstidsvariation i antallet af indlæggelser med KOL
exacerbation. Hvis vi imidlertid ser bort fra denne variation, og antager en tilfældig
distribution i indlæggelsesmønsteret, vil man ud fra Poissonfordelingen kunne estimere
følgende om sandsynligheden for at behandlingskapaciteten er tilstrækkelig, med et givet
antal NIV-pladser til rådighed (Tabel 4):
Tabel 4. Dimensionering af NIV-service
Antal NIV-patienter Middel varighed af NIV Antal NIV-pladser Tid med OK kapacitet
150 per år 3 dage 3 96,3 %
150 per år 2 dage 3 99,0 %
100 per år 3 dage 2 94,9 %
100 per år 2 dage 2 98,2 %
Økonomi og kost-effektivitet
Der er ingen danske undersøgelser der belyser kost-effektiviteten for NIV ved
indlæggelseskrævende KOL exacerbation. Udenlandske analyser må vurderes med meget
store forbehold, idet man ikke umiddelbart kan overføre konklusioner fra ét land til et andet
på grund af forskelle i organisation og omkostningsniveau. I en kost-effektivitetsanalyse,
baseret på et multicenterstudie af NIV på 14 engelske distriktshospitaler, fandt man at NIV
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 40 AF 55
var særdeles kost-effektivt sammenlignet med standardbehandlingen, idet både mortaliteten
og de totale hospitalsomkostninger blev reduceret (37). Den væsentligste omkostning var
forbruget af intensive ressourcer, der blev reduceret i NIV-gruppen som følge af færre
intubationer. Analysen konkluderede at NIV var dominant i forhold til standardbehandlingen,
dvs. både billigere og mere effektiv (Figur 6).
Figur 6. Mulige udfald i en kost-effektivitetsanalyse
Når en ny behandling medfører en
besparelse frem for en udgift giver det
ikke mening at vurdere kosteffektiviteten
på normal vis ud fra
incremental cost-effectiveness, dvs.
forholdet mellem totale omkostninger og
gevinsten i antal helbredsenheder (i
dette tilfælde reddede liv). I stedet kan
man anskueliggøre gevinsten ved at
modellere sandsynligheden for at
omkostningerne overskrider bestemte værdier. I aktuelle analyse fra England fandt man en
80 % sandsynlighed for at indførelse af NIV ville medføre en besparelse, og en 95 %
sandsynlighed for at omkostningen per sparet liv ville være mindre end 5.000 £.
Når man skal bedømme økonomien i forbindelse med indførelse af NIV, vil der være tre
centrale problemstillinger:
• Muligheden for mindre forbrug af intensive ressourcer.
• Behovet for justeret personalenormering.
• Ændringer i sengedagsforbruget.
Muligheden for mindre forbrug af intensive ressourcer
De fleste hospitalsomkostninger er konstante kapacitetsomkostninger som vil være relativt
upåvirkelige af mindre forskydninger i forholdet mellem intensivt og ikke-intensivt
ressourceforbrug. Baseret på NNT=4 for at undgå en intubation - jf. den seneste Cochraneanalyse
(14) - vil 100 behandlinger med NIV per år medføre 25 færre respirator-behandlinger
årligt. Dette er imidlertid under forudsætning af at ethvert behandlingssvigt udløser
intubation. Hvis intubationsraten kun er 50 %, blandt patienter med behandlingssvigt på
standardbehandlingen, vil besparelsen ved NIV kun være 12,5 respiratorbehandlinger årligt,
med deraf følgende ringere mulighed for at besparelsen kan effektueres. Ofte vil
implementering af NIV formentlig ikke medføre en direkte økonomisk gevinst på det intensive
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 41 AF 55
område, men snarere en mulighed for at omdirigere intensive ressourcer til andre
patientkategorier, herunder til kritisk syge patienter med multi-organsvigt, frem for til KOLpatienter
med et isoleret behov for en relativ kortvarig ventilatorisk støtte.
Behovet for øget personalenormering
I den engelske kost-effektivitetsanalyse udløste NIV ikke ekstra normering i plejegruppen, og
det forøgede plejeforbrug blev blot indregnet til timepris. En sådan beregningsmetode kan
naturligvis ikke anvendes hvis NIV medfører en belastning på plejesiden i tidsrum hvor der
ikke er nogen plejemæssig bufferkapacitet. Implementering af NIV uden nynormering i aftenog
natteskiftet vil næppe være realistisk på de fleste lungemedicinske sengeafdelinger, jf.
kapitel 8. Omkostningerne til f.eks. 2 netto-normeringer på plejeområdet vil radikalt forskyde
balancen i en kost-effektivitetsanalyse.
Ændring i sengedagsforbruget
Den engelske analyse beregner ikke en gevinst som følge af reduceret liggetid hos patienter
behandlet med NIV, idet den randomiserede undersøgelse som ligger til grund for analysen
fandt samme liggetid i de 2 grupper (5). Flere metaanalyser har dog fundet
liggetidsreduktioner i størrelsesordenen 3-6 dage (9,12,14), og hvis sådanne gevinster kan
realiseres – hvilket formentlig vil være tilfældet for de mest syge patienter (14) - vil det
bidrage til at forbedre kost-effektiviteten for NIV sammenlignet med standardbehandlingen.
Anbefalinger:
Et hospital med et befolkningsgrundlag på 250.000 personer og 1000 indlæggelser
med KOL årligt, vil typisk skulle gennemføre 100 – 150 behandlinger med NIV på
årsbasis (Styrke C).
Ovenstående behandlingsbehov vil kunne honoreres i 99 % af tiden med 3 NIV
pladser og en behandlingsvarighed på 2 døgn. Ved en behandlingsvarighed på 3
døgn vil behovet kunne honoreres i 96 % af tiden.
Udenlandske analyser af kost-effektiviteten ved NIV må vurderes med betydelige
forbehold, og lokale analyser må lægges til grund for vurdering af økonomien i
forbindelse med implementering af NIV (Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 42 AF 55
Kapitel 10. Etik og NIV – hvem kan og skal vi behandle?
Litteraturen omkring etiske aspekter af NIV er sparsom. Søgte man i PubMed på termen
”non-invasiv ventilation" fik man i april 2004 i alt 1.938 referencer oplyst, og kombinerede
man med søgetermen ”etik” var resultatet kun 3 referencer.
Meget gamle eller terminale KOL patienter har man generelt været tilbageholdende med at
tilbyde invasiv mekanisk ventilation. Det terapeutiske vindue er nu udvidet med NIV, men
håndteringen af denne ”mellem-intensive” behandling rummer en række etiske udfordringer.
Vi ved generelt for lidt om vore patienters forventninger og holdning til genoplivning,
respiratorbehandling og anden livsforlængende terapi. I et europæisk multicenterstudie -
hvor der indgår danske data - kendte man kun patienternes holdning til disse spørgsmål hos
20 - 33 %, på det tidspunkt hvor man stod over for beslutninger om sådanne forhold på de
intensive afdelinger (38). Et amerikansk studie har vist, at kun 47 % af lægerne vidste om
deres patienter ønskede genoplivning (39).
Hovedårsagen til at vi ved så lidt om patienternes holdning er utvivlsomt dårlig
kommunikation. Eksempelvis har man fulgt en gruppe lægers samtale med deres patienter
om evt. genoplivning ved hjertestop. På trods af at begge parter vidste at samtalen blev
vurderet og optaget på bånd fremkom følgende resultater: Samtalerne varede i gennemsnit
10 minutter (2,5 - 36 min), lægerne talte i gennemsnit i 73 % af tiden, og kun 10 % af
lægerne indledte en diskussion med patienterne om deres personlige værdier og generelle
holdning til plejen af dem. (40)
Vi ved, at der ved danske hospitalskrævende KOL exacerbationer er en mortalitet under
indlæggelse på 9 % og en 1-års mortalitet på 36 % (4), så der er helt klart tale om en gruppe
patienter, hvor en diskussion om de fremtidige plejeønsker er meget relevant. Man må derfor
kraftigt anbefale og opfordre til at patienternes ønsker klarlægges allerede på
indlæggelsestidspunktet. Nogle vil hævde at disse spørgsmål kun bør rejses, hvis patienten
udtrykker ønske om dette. Det er imidlertid forkert - KOL patienter ønsker at diskutere og
blive oplyst om alle aspekter af deres sygdom, herunder vurdering af prognosen (41).
Aldersbetinget begrænsning af NIV?
Der er ikke nogen hjælp at hente i de kontrollerede studier som indgik i de meta-analyser
som er beskrevet i kapitel 2. Ser man på alderen af de inkluderede patienter har ét studie
ingen oplysninger om alder (18) og i de øvrige studier findes ingen angivelser af om det gik
de ældre patienter anderledes end de yngre (11,16,17,19,32).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 43 AF 55
Hvor hyppigt vil man stå med en gammel KOL patient (> 80 år) som potentielt kan behandles
med NIV, men af forskellige årsager ikke skal intuberes? Et af de hyppigt citerede arbejder
vedrørende prævalensen af KOL patienter med behov for NIV, opererer med aldersgrænser
mellem 45 og 79 år, og vurderer således ikke prævalensen af gamle (36).
Den konventionelle antagelse, at alder er negativt korreleret til klinisk effekt er nok ikke
dækkende for NIV. I et af de tre studier man finder ved at søge på NIV og etik, omtales
behandling med NIV hos tre skrøbelige gamle patienter, hvoraf to overlever (42). I et studie,
der kun er publiceret som abstract, randomiserede man 28 patienter med en gennemsnitlig
alder på 80 år (75 – 88 år) til NIV eller medicinsk behandling (43). I NIV-gruppen overlevede
alle, hvilket er bemærkelsesværdigt, set i lyset af at de tidligere omtalte metaanalyser havde
en mortalitet i NIV-gruppen på omkring 10 %.
Behandling af terminale KOL patienter
De kontrollerede undersøgelser har ofte anvendt eksklusions-kriterier som karakteriserer
netop de terminale KOL patienter. Tre studier ekskluderede alle som ikke kunne
ekspektorere – eller som havde meget store sekretmængder (17,18,32), ét studie
ekskluderede patienter hvor man havde besluttet ikke at genoplive ved evt. hjertestop (32)
og ét studie ekskluderede patienter med hjemmeilt (17). Kun to af studierne var konsekutive
(16,17), mens de øvrige havde varierende grad af selektionsbias. De kontrollerede studier er
derfor næppe repræsentative for en normal KOL population.
Hvordan er prognosen for behandling af terminale KOL-patienter med NIV? Et hospital i
Hong Kong med et optageområde på 500.000 fik på 9 måneder henvist 80 patienter til NIV
behandling – heraf 43 uden behandlings-begrænsninger, mens 37 havde en Do-Not-
Intubate-Order (DNI). 1-års overlevelsen for de 43 patienter uden begrænsninger var 65 %
mod 30 % i DNI gruppen (44). DNI gruppens overlevelse var altså ikke væsentligt ringere
end de 36 % man fandt i et uselekteret dansk materiale (4).
På en intensiv afdeling på et dansk centralsygehus fik man på 2 år henvist 65 KOL patienter
til NIV. Heraf afstod man fra at intubere og ventilere de 19 (29 %), og 8 af disse 19 patienter
(42 %) blev udskrevet i live. (45).
Prospektivt er det vist, at ikke-respiratorisk organsvigt hos KOL patienter på intensiv afdeling,
er den mest signifikante prædiktor for både hospitals- og 6-måneders overlevelse (46). I et
større retrospektivt studie fandt man 28 % hospitals-mortalitet ved intubation og ventilation af
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 44 AF 55
KOL patienter, men kun 12 % mortalitet hvis patienten ikke havde konkurrerende lidelser.
Hjemmeilt-brugere havde overraskende ikke højere mortalitet end øvrige KOL patienter. (47).
Følgende kan anbefales ved NIV behandling af terminale KOL patienter: If in doubt - try it
out. Behandlingen er forholdsvis skånsom og non-invasiv, og kommunikationsmulighederne
er bevarede, så patienterne kan sige fra hvis de finder behandlingen for belastende.
Står man med en acidotisk, terminal, bevidsthedssvækket KOL patient (hvor konkurrerende
lidelser gør at man ikke vil intubere og ventilere) og hvor man ikke kender patientens
holdning til NIV-behandling, har Povl Riis et elegant forslag til at løse problemet behandling/
ikke-behandling (48). Der kan skabes etisk symmetri mellem iværksættelse og ophør ved at
behandle forsøgsvis i en periode for at se effekten, hvis man samtidig med behandlingsstart
sætter en grænse for, hvor længe man vil lade denne behandling fortsætte hvis patientens
totalsituation ikke forbedres. I denne situation skal de valgte tidsrammer, samt baggrunden
for beslutningen, dokumenteres i journalen (45).
Der foreligger undersøgelser, som viser at der kan være store fysiske og psykiske
omkostninger forbundet med intubation og ventilation - også efter hjemkomsten fra
sygehuset (49,50). Tilsvarende undersøgelser omkring NIV foreligger endnu ikke. Det vil
imidlertid være hensigtsmæssigt at man spørger patienter som har gennemført NIV, om det
er et tilbud som de ønsker igen ved nye forværringer i deres sygdom. Herved står man bedre
rustet til at planlægge behandlingsstrategien ved en genindlæggelse.
Anbefalinger:
Patientens ønsker, forventninger og krav til behandling bør kendes så godt som
muligt, inden man tilbyder NIV til terminale KOL patienter (Styrke D).
Alder per se er ikke en kontraindikation eller limiterende faktor for hvem der kan
tilbydes NIV (Styrke D).
Der bør lægges stor vægt på co-morbiditet - specielt hvis der er flere – snarere end
på KOL sværhedsgrad, når man overvejer at tilbyde NIV (Styrke B).
Når og hvis en patient har overlevet en behandling med NIV, bør der ved
udskrivning fra sygehuset tages stilling til om patienten på ny ønsker denne
behandling ved evt. genindlæggelse af KOL relaterede årsager (Styrke D).
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 45 AF 55
Appendix A. Forslag til patientinformation vedrørende non-invasiv ventilation (NIV)
ved akut forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
Som patient med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) vil du fra tid til anden opleve, at
der opstår en akut forværring af de lungesymptomer, du kender fra hverdagen. Dette kan
f.eks. være tilfældet i forbindelse med infektioner i luftvejene, hvor betændelsestilstanden gør
vejrtrækningen mere besværlig og anstrengt.
Hvis en akut forværring kræver indlæggelse på hospital, vil behandlingen først og fremmest
bestå af luftvejsudvidende medicin, betændelseshæmmende medicin og ilttilskud. Denne
behandling vil ofte være effektiv, men i meget svære tilfælde vil arbejdet med vejtrækningen
være så stort, at vejrtræknings-musklerne udmattes og efterhånden ikke længere kan klare
opgaven. Sker dette, bliver tilstanden alvorlig, og der vil være behov for respiratorbehandling.
Denne behandling er imidlertid belastende, og medfører også en risiko for komplikationer,
hvorfor den forbeholdes de sværeste tilfælde.
Ved hjælp af en ny og mindre belastende behandling, såkaldt non-invasiv ventilation (NIV),
vil det i mange tilfælde være muligt at forebygge udvikling af en livstruende tilstand, og
dermed også undgå respiratorbehandling. Herudover vil det akutte sygdomsforløb ofte kunne
afkortes.
Til non-invasiv ventilation anvendes en maske som placeres foran næse og mund. Masken
er via en slange forbundet med et apparat, som tilfører luft til masken med et varierende
overtryk. Dette aflaster dine muskler fra en del af vejtrækningsarbejdet og du vil føle at din
vejrtrækning bliver nemmere. Under behandlingen holdes masken på plads af nogle remme
henover hovedet og bagom nakken. En vis stramning af disse remme er nødvendig, for at
masken kan slutte tilstrækkeligt tæt, men remmene må ikke sidde så stramt at det gør ondt.
Behandlingens varighed vil typisk være fra ét til flere døgn, men det vil være muligt at holde
pauser undervejs, f.eks. når man skal spise eller drikke. Man kan snakke selv om man har
masken på.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 46 AF 55
Appendix B. Dokumentation, forskning og kvalitetsudvikling
Som det vil fremgå af denne rapport er der mange uafklarede forhold vedrørende NIVbehandling
af KOL-patienter. I særdeleshed kender vi ikke det optimale sæt af indikationer
og kontraindikationer, den optimale behandlingsalgoritme, den optimale varighed af
behandlingen etc. Med henblik på en nøjere belysning af disse forhold vil det være
hensigtsmæssigt at alle patienter som vurderes til NIV, eller påbegynder behandlingen,
registreres på systematisk vis. En sådan registrering er ressourcekrævende, især hvis man
på den enkelte afdeling skal opbygge og vedligeholde en database med patienter i NIVbehandling.
En mere rationel strategi vil være at opbygge en landsdækkende klinisk
database for denne behandling. En konkret stillingtagen til et sådant projekt ligger imidlertid
uden for denne arbejdsgruppes kommissorium. Vi har dog fundet det relevant at anbefale
hvilke parametre man i givet fald bør registrere i behandlingsforløbet og hvilke outcome der
vil være velegnede som indikatorer for klinisk kvalitet.
Arbejdsgruppen har valgt at komme med et forslag til et ”minimums-datasæt”, bl.a. af hensyn
til de afdelinger der måtte ønske at starte en præliminær registrering, forud for en eventuel
opbygning af en landsdækkende database for denne behandlingsmodalitet. Dette minimumsdatasæt
er i et vist omfang evidensbaseret, forstået således at vi kun har medtaget
sygdomsstratificerende variable som er dokumenteret prognostiske, og kun medtaget
forløbsvariable som dokumenteret har vist at prædiktere udfaldet af behandlingen på kort
eller langt sigt. I forskningsøjemed vil yderligere en række variable kunne komme i
betragtning.
Som udgangspunkt kan man opdele datasættet for den enkelte patient i 4 dele:
• Patientdemografiske data
• Sygdomsstratificerende variable
• Forløbsdata
• Effekt-data (indikatorer)
Patientdemografiske data
• Alder
• Køn
• Aktuel rygestatus
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 47 AF 55
Sygdomsstratificerende variable
• Sværhedsgrad af grundsygdom:
o FEV1 i stabil fase
o Body Mass Index
o MMRC score (1-5)
o Hjemmeiltbehandling
o Betydende comorbiditet
• Sværhedsgrad af aktuelle exacerbation:
o Pneumoni (thorax røntgen)
o Forværring i åndenød (ja/nej)
o Tiltagende ekspektoration (ja/nej)
o Tiltagende purulens af ekspektorat (ja/nej)
o pH, PaCO2, PaO2 og respirationsfrekvens ved ankomst og efter 1 times
standardbehandling
Forløbsvariable
• pH, PaCO2, PaO2 og respirationsfrekvens ved start af NIV, efter 1 og 4 timer, samt
ved ophør med NIV
• Antal timer med NIV i hvert behandlingsdøgn
• Samlet behandlingsvarighed
• Behandlingssvigt (intolerans, respiratorbehandling, andet)
Effekt-variable
• Varighed af indlæggelse hvor NIV-behandlingen er givet
• Mortalitet under indlæggelse
• Interval til første genindlæggelse med KOL exacerbation (Landspatientregisteret)
• Mortalitet indenfor 12 måneder (Landspatientregisteret)
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 48 AF 55
Appendix C. Forkortelser og begreber
APACHE score: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation. Scorings-system til
kvantitering af helbredstilstand blandt intensive patienter ud fra akutte og kroniske forhold.
ARI: Akut respirationsinsufficiens. Akut opstået vejrtrækningssvigt eller akut forværring i
kronisk vejrtrækningssvigt.
Assisteret mode: Synonym med Spontaneous mode. Understøttet, spontan respiration.
Patienten styrer selv respirationscyklus og respirationsfrekvens.
Assisteret/kontrolleret mode: Synonym med Spontaneous/Timed mode. Understøttet,
spontan respiration (assisteret), men respiratoren over styringen (kontrolleret) hvis
respirationsfrekvensen falder under en fastsat, nedre grænse.
ATS: American Thoracic Society. Det amerikanske lungemedicinske selskab. Selskabet
udgiver en række retningslinier for lungemedicinsk behandling.
BiPAP: BiLevel Positive Airway Pressure. Dækker generelt understøttet, spontan respiration
med vekslende overtryk under inspiration og eksspiration. BiPAP er endvidere et registreret
varemærke hos et firma der fremstiller udstyr til NIV.
BTS: British Thoracic Society. Det britiske lungemedicinske selskab. Selskabet udgiver en
række retningslinier for lungemedicinsk behandling.
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure. Spontan ventilation gennem system med
konstant overtryk gennem hele respirationscyklus. Leverer kun ventilatorisk støtte i det
omfang patienten har intrinsic PEEP (hvilket dog oftest er tilfældet ved KOL).
Ekspiratorisk trigger: En føler der får respiratoren til at skifte fra det høje inspiratoriske tryk
til det lavere ekspiratoriske tryk, når patienten påbegynder en udånding. Følsomheden af den
ekspiratoriske trigger kan på visse respiratorer justeres.
EPAP: Expiratory Positive Airway Pressure. Trykket som leveres af respiratoren i patientens
eksspirationsfase (oftest 4-10 cm H2O).
FiO2: Den fraktion af inspirationsluften som udgøres af ilt. I atmosfærisk luft er det 21 %.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 49 AF 55
Flow-styring: De fleste respiratorer til NIV er flow-styrede, dvs. at maskinens tryk styres af
de ændringer i luftstrømmene der opstår i maske og forbindelsesslanger, når patienten
skifter mellem ud- og indånding.
GCS score: Glasgow Coma Scale. Kvantitering af coma sværhedsgrad ud fra motorisk
respons, verbalt respons og øjne respons (15 = bedst, 3 = værst).
I:E ratio: Forholdet mellem varigheden af patientens inspiration og eksspiration. Ved KOL er
forholdet typisk 1:2.5 – 1:3. Alle respiratorer og visse NIV apparater har denne
indstillingsmulighed.
Inspiratorisk trigger: En føler der får respiratoren til at skifte fra det lave ekspiratoriske tryk
til det højere inspiratoriske tryk, når patienten påbegynder en indånding. Følsomheden af
den inspiratoriske trigger kan ofte justeres.
Intrinsic PEEP (PEEPi): Udtryk for dynamisk hyperinflation, der optræder især hos KOLpatienter.
Intrinsic PEEP er et mål for den modstand som vejrtrækningsmusklerne skal
overvinde før en inspiration kan påbegyndes. Benævnes også auto PEEP.
Invasiv Ventilation: Ventilatorisk støtte hvor luften leveres via f.eks. en endotrakeal tube
eller en trakeostomi.
IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure. Trykket som leveres af respiratoren i patientens
inspirationsfase (oftest 10 – 30 cm H2O).
IPAP varighed/Max IPAP: På nogle respiratorer kan varigheden af inspirationen eller den
maksimale varighed indstilles. Erstatter i et vist omfang behovet for en ekspiratorisk trigger.
MMRC: Modified Medical Research Council. Dyspnø score (1 = bedst, 5 = værst).
NIV: Non-invasiv Ventilation. I princippet enhver form for ventilatorisk støtte der leveres til
patientens øvre luftveje, typisk via en maske. CPAP medregnes normalt ikke til NIV, da
denne metode ikke aktivt støtter ventilationen.
NPPV: Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Den dominerende ventilationsform
indenfor NIV. Er baseret på ventilation via øvre luftveje (maske) med et positivt tryk, som er
højere i inspirationsfasen end i eksspirationsfasen.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 50 AF 55
Pressure-rise time: Tiden som går i hver respirationscyklus fra respiratoren påbegynder
IPAP, til den indstillede IPAP er nået (oftest 100 – 200 ms ved KOL).
Pressure Support (PS): Har flere betydninger, men anvendes bl.a. synonymt med trykstøtte
eller boost pressure, som er differencen mellem IPAP og EPAP, dvs. den effektive
ventilatoriske støtte til patienten.
Spontaneous mode: Se Assisteret mode.
Spontaneous/timed mode: Se Assisteret/kontrolleret mode.
V/Q mismatch: Regional ubalance i lungerne mellem ventilation (V) og perfusion (Q), som
kan medføre hypoksæmi selv om den totale ventilation er tilstrækkelig.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 51 AF 55
Appendix D. Interessekonflikter og taksigelser
Interessekonflikter
Arbejdsgruppen har valgt at deklarere medlemmernes samarbejde med firmaer som
markedsfører eller producerer udstyr til non-invasiv ventilation. Følgende er oplyst fra de
enkelte medlemmer af arbejdsgruppen:
Philip Tønnesen, Henrik Andersen, Torben Seefeldt, Tina Brandt Sørensen, Michael
Rasmussen og Morten Freundlich: Ingen interessekonflikter.
Ole Nørregaard har modtaget honorar for undervisning fra Spiropharma, Maribo Medico og
PolarMed. Hans-Henrik Bülow har modtaget konsulenthonorar for at bearbejde hjemmeside
og honorar for undervisning fra Maribo Medico. Ejvind Frausing Hansen har modtaget tilskud
til kursusdeltagelse fra Falck Medico.
Taksigelser
Statistiker Janne Petersen, Klinisk Forskningsenhed, Hvidovre Hospital takkes for statistisk
analyse af dimensioneringen af en NIV-service.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 52 AF 55
Referencer:
1. Juel K, Døssing M. KOL i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, København 2003.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD Guidelines 2004. www.goldcopd.org.
3. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic
obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.
4. Eriksen N, Hansen EF, Munch EP, et al. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Indlæggelse, forløb og prognose.
Ugeskr Læger 2003; 165: 3499-502.
5. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2000; 355: 1931-5.
6. Casanova C, Celli BR, Tost L, et al. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation
in patients with severe COPD. Chest 2000; 118: 1582-90.
7. Clini E, Sturani C, Rossi A, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic
obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2002; 20: 529-38.
8. Wedzicha JA, Muir J-F. Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease, bronchiectasis and
cystic fibrosis. Eur Respir J 2002; 20: 777-84.
9. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure – a metaanalysis
update. Crit Care Med 2002; 30: 555-62.
10. Bott J, Carroll MP, Conway JH et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory
failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341: 1555-7.
11. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22.
12. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review
and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185-7.
13. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the
literature. Ann Intern Med 2003; 138: 861-70.
14. Ram FSF, Picot J, Lightowler J et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory
failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2004.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 53 AF 55
15. Avdeev SN, Tret’iakov AG, Grigor’iants RA, et al. Study of noninvasive ventilation of the lungs in acute
respiratory insufficiency due exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Anesteziol Reanimatol
1998; 3: 45-51.
16. Bardi G, Pierotello R, Desideri M, et al. Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a
prospective, controlled trial. Eur Respir J 2000; 15: 98-104.
17. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe communityacquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91.
18. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard
medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998; 114: 1636-42.
19. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for
acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 807-13.
20. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.
Thorax 2002; 57: 192-211.
21. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-806.
22. Fondenes O, Gabrielsen A-M. Noninvasiv overtrykksventilasjon ved akutt respirasjonssvikt. Lungeforum
2003.
23. Mehta S, McCool FD, Hill NS. Leak compensation in positive pressure ventilators: a lung model study. Eur
Respir J. 2001; 17: 259-67.
24. Aslanian P, El Atrous S, Isabey D, et al. Effects of flow triggering on breathing effort during partial ventilatory
support. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 135-43.
25. Giuliani R, Mascia L, Recchia F, et al. Patient-ventilator interaction during synchronized intermittent
mandatory ventilation. Effects of flow triggering. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1-9.
26. Nava S, Ambrosino N, Bruschi C, et al. Physiological effects of flow and pressure triggering during noninvasive
mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52: 249-
254.
27. Antonelli M, Conti G, Pelosi P, et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: Noninvasive
pressure support ventilation delivered by helmet – a pilot controlled study. Crit Care Med 2002; 30: 602-8.
28. Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, et al. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation
delivered with three different types of mask in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care
Med 2000; 28: 1785-90.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 54 AF 55
29. Thys F, Liistro G, Dozin O, et al. Determinants of FiO2 with oxygen supplementation during noninvasive twolevel
positive pressure ventilation. Eur Respir J 2002; 19: 653-7.
30. Wood KE, Flaten AL, Backes WJ, et al. Inspissated secretions: a life-threatening complication of prolonged
noninvasive ventilation. Respir Care 2000; 45: 491-3.
31. Lellouche F, Maggiore SM, Deye N, et al. Effect of the humidification device on the work of breathing during
noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2002; 28: 1582-9.
32. Barbé F, Togores B, Rubi M, et al. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute
respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1996; 9: 1240-5.
33. Brown JS, Meecham Jones DJ, Mikelsons C, et al. Using nasal intermittent positive pressure ventilation on a
general respiratory ward. J R Coll Physicians Lond 1998; 32: 219-24.
34. Efrati O, Modan-Moses D, Barak A, et al. Long-term non-invasive positive pressure ventilation among cystic
fibrosis patients awaiting lung transplantation. Isr Med Assoc J 2004; 6: 527-30.
35. American Thoracic Society: International consensus conferences in intensive care medicine: Noninvasive
positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-91.
36. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute
exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration.
Thorax 2000; 55: 550-4.
37. Plant PK, Owen JL, Parrott S, et al. Cost effectiveness of ward based non-invasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial.
BMJ 2003; 326: 956-9.
38. Bülow HH, Lippert A, Sprung C, et al. Beslutninger om behandlingsniveau på intensive afdelinger i Europa.
Ugeskr for Læger 2005; 167: 1522-5.
39. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients.
The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT).
JAMA 1995; 274: 1591-8.
40. Tulsky JA, Chesney MA, Lo B. How do residents discuss resuscitation with patients. J Gen Intern Med 1995;
10: 436-42.
41. Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, et al. Patients’ perspectives on physician skill in end-of-life care.
Differences between patients with COPD, cancer and AIDS. Chest 2002; 122: 356-62.
42. Scheirlinckx K, Vanpee D, Swine C. Non-invasive ventilation for frail elderly patients with acute respiratory
failure. Aging 2001; 13: 58-61.
NIV VED AKUT EXACERBATION I KOL – SIDE 55 AF 55
43. Carlucci A, Clini E, Barbarito N, et al. Noninvasive ventilation for treating acute hypercapnic respiratory failure
in elderly patients: A Randomized controlled trial. Eur Respir J 2003; 22 (suppl. 45): 402s.
44. Chu CM, Chan VL, Wong IW, et al. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation
of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004; 32: 372-
7.
45. Bülow HH. Etik og intensiv terapi. Ugeskr for Læger 2004; 166: 2352-6.
46. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care
units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-7.
47. Nevins ML, Epstein SK. Predictors of outcome for patients with COPD requiring invasive mechanical
ventilation. Chest 2001; 119: 1840-9.
48. Riis P. At ophøre med behandling - et tosidet problem. Medicinsk Årbog 1992, Munksgaard, København.
49. Pochard F, Lanore JJ, Bellivier F, et al. Subjective psychological status of severely ill patients discharged
from mechanical ventilation. Clin Intensive Care 1995; 6: 57-61.
50. Hill AT, Hopkinson RB, Stableforth DE. Ventilation in a Birmingham intensive care unit 1993-95: outcome for
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 1998; 92: 156-61.