Empyema pleurae Populær

4657 downloads

Revision: 24.11.2011 | Gyldig til: 24.11.2013 | Version: 1

Empyema pleurae

Udarbejdet af: Christian B. Laursen, Christian Niels Meyer, Niels Seersholm, Michael Perch

1.1 DEFINITION

Tilstedeværelsen af pus eller af betydende bakteriel vækst i væske fra pleurahulen.

1.2 INTRODUKTION

Der er ca. 500 patienter der årligt får empyem i Dan-mark. I udlandet har incidensen af empyem været sti-gende, og det er uvist om dette også er tilfældet i Dan-mark. Empyem er en potentielt livstruende og invalide-rende sygdom med en estimeret mortalitet på 20-30 %. Derudover behøver 20% af patienterne med empyem en kirurgisk intervention.

1.3 VARETAGELSE AF BEHANDLINGEN AF PATIENTER MED EMPYEM

På grund af sygdommens høje morbiditet og mortalitet bør empyem patienter behandles på enten en lunge-medicinsk eller en thoraxkirurgisk afdeling. Alle akutte modtageafdelinger skal kunne varetage initial diagno-stik og behandling. Patienten bør tidligt konfereres med speciallæge indenfor et af de nævnte specialer og sna-rest muligt overflyttes til specialafdeling.

1.4. RISIKOFAKTORER

Disponerende faktorer er diabetes mellitus, immun-defekt eller -suppression, levercirrose, kronisk nyre-svigt, gastrooesophageal refluks, CNS sygdomme (aspirationsrisiko), sølle tandstatus, alkohol- og i.v. misbrug. Mange pleuraempyem patienter har dog ikke disse risikofaktorer.

1.5. PATOFYSIOLOGI

Hyppigste årsag til empyem er pneumoni med sekun-dær spredning af bakterier til en ledsagende parap-neumonisk effusion. Det estimeres at op mod 20% af patienter der indlægges med pneumoni har en ledsa-gende parapneumonisk effusion. Derudover ses em-pyem ved traumer, oesophagusperforation, bakteriæmi, eller anden sekundær spredning af infektion fra fx. abdomen eller ved Lemierres sygdom. Iatrogent em-pyem ses efter invasive procedurer i thorax.
Klassisk inddeles udviklingen af empyem i 3 stadier: det simple eksudat, det fibropurulente stadie og et stadie med arvævsdannelse. Men behandlingsmæssigt er det mere rationelt at skelne imellem:

  •  Simpel parapneumonisk effusion: Steril effusion som følge af inflammation af pleura viscerale. Effu-sionens størrelse er ofte lille, og ved ultralyd (UL) ses ingen septae-dannelse. Væsken er klar og strågul, og graden af inflammation er lav (få leuko-cytter). Plv biokemi: pH > 7,2, LDH < 0,5 x s-LDH, og normal plv-glukose. Denne ukomplicerede sim-ple parapneumoniske effusion svinder ofte på anti-biotisk behandling, hvorfor drænanlæggelse ikke er nødvendig medmindre effusionens størrelse be-grænser vejrtrækningen.
  • Kompliceret parapneumonisk effusion: Forekom-mer ved tilstedeværelse af bakterier, der fører til en tiltagende inflammation i pleurahulen. Effusionens størrelse bliver ofte betydelig. Fibrintråde og be-gyndende septae dannelse kan ses ved UL. Pleuravæsken kan være strågul og klar, men er oftest let skyet. Biokemisk ses stigen-de antal leukocytter i pleuravæsken, pH 0,5 x s-LDH, samt lavt plv-glukose. Behandles som pleuraempyem.
  • Empyem: Forekomsten af pus i pleurahulen. Ved billediagnostik kan der ses udtalt septae dannelse og i kroniske tilfælde svær fortykkelse af pleura. Den fortykkede pleura kan på sigt forhindre lungen i at ekspandere på grund af mangelfuld elasticitet.

Ud fra klinik og almindeligt røntgen af thorax kan man ikke afgøre, hvilket at de ovennævnte stadier en patient har. Ultralyd eller CT-thorax kan lokalisere og identifice-re de morfologiske forandringer, men den eneste sikre måde at klassificere graden af inflammation er en diag-nostisk punktur med vurdering og analyse af den ud-tømte pleuravæske.
Derfor er subakut diagnostisk pleuracentese indiceret hos patienter med en pleuraeffusion mistænkt for infek-tion, således at et potentielt behov for drænering bliver afklaret hurtigt.

1.6. MIKROBIOLOGI

På grund af forudgående antibiotikabehandling er plv-dyrkninger kun positive i cirka 30-50% af tilfældene trods et klinisk og paraklinisk billede, der er foreneligt med empyem. Der foreligger kun enkelte nyere studier af forårsagende mikrobiologiske agens i Danmark eller Skandinavien. Det nedenfor anførte er overvejende baseret på studier fra England


Samfundserhvervet empyem: spektret af bakterier ud-gør streptokokker (50%), Staphyloccocus aureus (10-20%), gram negative bakterier (10-20%) (oftest E. coli), samt anaerobe bakterier (20-30%). Studier med DNA analyse af pleuravæske indikerer dog at anaerobe bakterier forekommer væsentligt hyppigere (hos op til 75% af patienterne). Blandingsinfektioner er ofte fore-kommende (ca. 30%).

De såkaldte atypiske pneumoni årsager (legionella, mycoplasma, klamydia) kan medføre en simpel parap-neumonisk effusion, men empyem eller kompliceret parapneumonisk effusion ses sjældent.
Nosokomiel empyem: Skyldes oftest S. aureus (35%; MRSA især i udlandet), eller gram neg. bakterier (30%; E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella), men også anaerobe bakterier (10%) og streptokokker (18%) forekommer. Sjældent ses empyem med gær- eller skimmelsvamp.

1.7. KLINISK MISTANKE OM EMPYEM

Alle patienter der indlægges med tegn på infektion og med pleuraeffusion på røntgen af thorax (eller anden billeddiagnostik) bør mistænkes for at have empyem og have foretaget diagnostisk pleuracentese. Også patien-ter med pneumoni, der ikke har responderet på antibio-tisk behandling indenfor 2-3 dage, bør subakut få fore-taget fornyet billeddiagnostik med henblik på at udeluk-ke komplicerende pleuraempyem eller lungeabsces.

1.8. BILLEDDIAGNOSTIK

1.8.1 Røntgen af thorax

De fleste patienter får som led i pneumoni udredningen foretaget RU thorax som den primære billeddiagnostik. RU thorax er dog de andre billeddiagnostika underle-gen, hvorfor RU thorax som udgangspunkt kan supple-res med anden billeddiagnostik ved empyem.

1.8.2 Lungeultralydskanning (LUS):

Med LUS kan man danne sig et præcist billede af effu-sionens størrelse, septae- og lommedannelse, optimale sted for placering af dræn, samt eventuelt grade og type af den underliggende lungekonsolidering. LUS kan desuden benyttes til at monitorere behandlingseffekten og kan påvise ikke-drænerede rest-effusioner.
LUS visualiserer oftest bedre septae-dannelse, end CT thorax.

1.8.3 CT scanning af thorax

CT thorax kan bruges til at bestemme udbredelsen af empyemet, graden af pleurafortykkelse, samt påvisning af eventuel underliggende patologi (tumor, bronkier, oesophagus perforation). Endvidere kan CT thorax anvendes til at differentiere imellem empyem og lunge-absces.

1.9. DIAGNOSE – SUBAKUT DIAGNOSTISK PLEURAPUNKTUR

Man kan ikke ud fra klinikken skelne imellem simpel parapneumonisk effusion, kompliceret parapneumonisk effusion eller empyem. Den diagnostiske pleuracentese er derfor afgørende for korrekt valg af behandling.
Såfremt man ud fra billeddiagnostik påviser pleuraeffu-sion hos en patient med mistænkt infektion, skal der foretages subakut diagnostisk pleuracentese for at udelukke empyem hhv. kompliceret parapneumonisk effusion. Der bør foretages punktur, hvis effusionen har en væskebræmme > 1 cm bedømt ud fra RU thorax. Mindre effusioner responderer ofte på antibiotisk be-handling, men tiltager effusionen i størrelse eller ind-træder der ingen klinisk bedring på antibiotisk behand-ling, bør der foretages punktur.
Ultralydsvejledt punktur mindsker risikoen for komplika-tioner og er derfor at foretrække. Med mindre der er tale om regelret pus, vil måling af lav pH-værdi (< 7,2) i pleuravæsken være vejledende for, om der skal foreta-ges drænering og patienten bør behandles som haven-de empyem. I praksis vil der dog ved moderate til store effusioner være indikation for anlæggelse af dræn (ek-sempelvist et pigtail kateter (≥ 7 F)), der kan bibeholdes indtil fremkomsten af de biokemiske svar.
Ved den diagnostiske pleuracentese af non-purulent pleuravæske med klinisk mistanke om mulig pågåen-de infektion foretages følgende standard undersøgel-ser (se i øvrigt DLS guideline om pleuraeffusion, i praksis med 50-60 ml sprøjte):

  •  pH
  • Protein
  • LDH
  • Glukose
  • Leukocyt- og differentialtælling
  • Bakteriel mikroskopi, dyrkning og resistens (spids-rør, samt bloddyrkningskolber)
  • Patologisk undersøgelse
  • TB dyrkning eventuelt

pH måling af pleuravæske anbefales udført via arterie-gas sprøjte og analyseret på ABL maskine. Purulent pleuravæske dog undtaget, da pH måling her ikke har nogen terapeutisk konsekvens (og af hensyn til ABL maskinen).
Hos septiske patienter med systemisk metabolisk aci-dose, kan plv-pH dog være ”falsk lav”.

Stadie Udseende  Biokemi  Behandling 
 I: Simpel para-pneumonisk effusion  Klar  pH > 7,2. LDH < 1000 IU/I. Glukose > 2,2 mmol/l. Dyrkning negativ  

Svinder som regel på antibio¬tisk behandling alene.
Drænanlæggelse ved behov for symptom lindring

 II: Kompliceret parapneumonisk effusion  Evt. klar / skyet  pH < 7,2. LDH > 1000 IU/I. Glukose < 2,2 mmol/l. Dyrkning kan være positiv  Drænanlæggelse og antibiotika
 III: Empyem  Pus  

 

Der laves ikke bio­kemiske test på pus.
Dyrkning kan være positiv
 Drænanlæggelse og antibiotika


Stadie Udseende Biokemi Behandling I: Simpel para- pneumonisk effusion Klar pH > 7,2. LDH 2,2 mmol/l. Dyrkning negativ. Svinder som regel på antibio-tisk behandling alene. Drænanlæggel-se ved behov for symptom lindring II: Kompliceret parapneumonisk effusion Evt. klar / skyet pH 1000 IU/I. Glukose < 2,2 mmol/l. Dyrkning kan være positiv. Drænanlæggel-se og antibiotika. III: Empyem Pus Der laves ikke bio-kemiske test på pus. Dyrkning kan være positiv. Drænanlæggel-se og antibiotika.

1.10. BEHANDLLING

1.10.1. Antibiotikabehandling

Penicilliner, cefalosporiner og metronidazol har en høj penetration til pleurahulen, mens aminoglukosider bør undgås på grund af dårlig penetrans. I Skandinavien og Nordeuropa anbefales som empirisk behandling især cefuroxim kombineret med metronidazol, alternativt et penicillin kombineret med metronidazol.


Piperaciilin/tazobactam, meropenem eller clindamy-cin (evt. kombineret med ciprofloxacin) er ifølge se-neste BTS-guidelines fornuftigt dækkende alternative valg; de 2 sidstnævnte særligt ved penicilin/cefalo-sporin allergi.

Så vidt muligt bør bloddyrkning og diagnostisk pleura-centese foretages inden påbegyndelsen af den antibio-tiske behandling. Diagnostisk pleuracentese som mini-mum snarest derefter (< 12-18 timer).

Valget af primær empirisk behandling bør ved særlige kliniske problemstillinger (f.eks. nosokomiel infektion, levercirrose) foregå i samråd med den lokale mikrobio-logiske afdeling og efterfølgende tilrettes de mikrobiolo-giske fund.

Initialt påbegyndes behandling med i.v. antibiotika. Når patienten er feberfri med klar fremgang i almen tilstand og der ses et tilfredsstillende respons bedømt ud fra billeddiagnostik og CRP, da kan man skifte til perorale antibiotika.

Behandlingsvarighed: Den antibiotiske behandling anbefales at vare 3-6 uger.

1.10.2 Drænbehandling

Drænanlæggelse: Drænanlæggelse bør så vidt muligt foretages ultralydsvejledt. Indikationerne for drænan-læggelse er pleuraempyem eller kompliceret parap-neumonisk effusion, samt mistanke derom (purulent pleuravæske, mikroskopi- / dyrknings-fund af bakterier, plv-pH < 7,2, pleuraeffusion med septae dannelse, respirationsbegrænsende mængder af effusion).
Som udgangspunkt er der ikke indikation for drænan-læggelse ved simple parapneumoniske effusioner, medmindre terapeutisk pleuracentese eller drænage kan afhjælpe respirationsbesvær ved modrate eller store effusioner, samt ved behov for gentagen diagnostik ved en manglende bedring trods antibiotisk be-handling.

Drænstørrelse: Der er ingen konsensus eller evidens for hvilken drænstørrelse, der bør anvendes. I de fleste tilfælde vil 10-14 F være sufficient. Skylning bør foreta-ges 2-3 gange dagligt med isoton NaCl for at sikre, at drænet ikke stopper til.

Seponering af dræn: Kan seponeres når effusionen er udtømt bedømt ud fra billeddiagnostik og der samtidigt er klinisk (bedring i AT, feber) og i det parakliniske behandlingsrespons. Patienten bør forblive indlagt i minimum 1 døgn efter seponering af drænet.

1.10.3 Primær thorakoskopi (VATS)

Flere studier indikerer, at subakut VATS (kombineret med antibiotisk behandling) kan være mere effektivt end subakut drænanlæggelse (kombineret med anti-biotika behandling). Der foreligger ingen international konsensus om hvilke patienter, der eventuel bør tilbydes subakut primært VATS, hvilket derfor må afhænge af adgangen til thoraxkirurgiske service samt af lokale aftaler derom.

1.10.4 Intrapleural terapi

I større randomiserede studier har man ikke kunnet påvise effekt af intrapleural fibrinolyse, hvorfor denne behandlingsform ikke er indiceret rutinemæssigt.

I et nyligt studie (MIST-2) har man kunnet påvise effekt på indlæggelsesvarighed og behov for kirurgi (men ikke på mortalitet) af en kombination af intrapleural DNase og fibrinolyse.

Intrapleural terapi kan overvejes hos patienter der ikke responderer på den vanlige behandling efter 3-7 dage og især til patienter, som ikke tåler et thoraxkirurgisk indgreb.

1.10.5 Manglende behandlingsrespons

Ved manglende behandlingsrespons trods antibiotika og drænbehandling bør der efter senest 7-10 dage foretages fornyet billeddiagnostik (CT-thorax / UL) og patienten bør konfereres med thoraxkirurg med hen-blik på evt. kirurgisk intervention.

1.10.6 Bronkoskopi

Anvendes ikke rutinemæssigt men kan være indiceret ved mistanke om anden underliggende patologi i lun-gen (tumor, bronkieobstruktion, fremmedlegeme eller lungeabsces).

1.10.7 Trombose profylakse

Patienter med empyem har en højere risiko for at udvik-le venøse thromber. Med mindre der er kontraindikatio-ner, bør patienter med empyem påbegynde profylaktisk behandling med lav-molekylært heparin.

1.10.8 Ernæring

Dårlig ernæring og hypoalbuminæmi er associeret med et dårligere outcome. Det bør sikres, at patienten får sufficient ernæring; om nødvendigt med anlæggelse af ernæringssonde eller i mere ekstreme tilfælde ved parenteral ernæring.

1.10.9 Opfølgning

Ved udskrivelse instrueres patienten i at søge læge ved tegn på recidiv.
Patienten bør opfølges ambulant med kontrol RU thorax og CRP inden for 4 uger og eventuelt med yderligere efterfølgende kontrol.

1.11 PROGNOSE

Såfremt initial diagnostik og behandling foretages su-bakut og kompetent, er overlevelsen hos patienter med pleurainfektion acceptabel god.
1 års mortaliteten anslås at være 15-20% (danske nyli-ge opgørelser: 27% under indlæggelsen), og dødsår-sagen tilskrives ofte den underliggende comorbiditet frem for empyemet i sig selv. Efter det første år synes der ikke at være en øget mortalitet, men op mod 15-20% udvikler sequlae (dansk opgørelse: 37%), hyppigst i form af pleural fortykkelse, pleural forkalkning, respira-torisk begrænsning eller fisteldannelse. Ved rettidig og kompetent diagnostik og behandling bliver den pleurale fortykkelse sjældent så udtalt, at det får en funktionel betydning der kan kræve kirurgisk intervention.

1.12 REFERENCER

1. Davies HE, Davies RJ, Davies CW, and BTS Pleural Disease Guideline Group. Manage-ment of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii41-53.

2. Meyer CN, Rosenlund S, Nielsen J, Friis Moller A. Bacteriological aetiology and an-timicrobial treatment of pleural empyema. Scand J Infect Dis J. 2011; 43(3):165-69.

3. Nielsen J, Meyer CN, Rosenlund S. Out-come and clinical characteristics in pleural empyema: A retrospective study. Scand J In-fect Dis J. 2011; 43(6-7):430-5).

4. Rahman NM, Maskell NA, West A et al. Intrapleural use of tissue plasminogen acti-vator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):518-26